ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 重症社区获得性肺炎管理指南发布

目的

重症社区获得性肺炎（sCAP）与高发病率和死亡率相关，虽然欧洲和非欧洲指南可用于社区获得性肺炎，但并没有针对sCAP的具体指南。

方法

欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲重症监护医学学会（ESICM）、欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）和拉丁美洲胸科协会（ALAT）成立了一个工作组，以制定第一部关于sCAP的国际指南。该小组由18名欧洲专家和4名非欧洲专家以及2名方法学家组成。选择了8个用于sCAP诊断和治疗的临床问题进行解答。专家组在几个数据库中进行了系统的文献检索，尽可能进行meta分析以综合证据。使用GRADE评估证据质量。决策证据框架用于决定建议的方向和力度。

结果

提出的建议涉及诊断、抗生素、器官支持、生物标志物和联合辅助治疗。在考虑了效果估计的置信度、研究结局的重要性、治疗的可取和不良后果、成本、可行性、干预措施的可接受性以及对健康公平性的影响后，提出了支持或反对特定治疗干预措施的建议。

结论

在这些国际指南中，ERS、ESICM、ESCMID和ALAT根据GRADE方法对sCAP 的诊断、经验性治疗和抗生素治疗提出了循证临床实践建议。此外，还强调了目前的知识差距，并为今后的研究提出了建议。

介绍

  社区获得性肺炎（CAP）是一种非常常见的呼吸道传染病，发病率为每年1～ 25/1000。该病在男性、HIV患者和合并症（尤其是慢阻肺）患者中发病率较高。约有40%的CAP患者需要住院治疗，其中5%的患者会因休克或需要有创或无创机械通气而入住ICU。重症社区获得性肺炎（sCAP） 是公认的术语，用于描述 ICU 收治的CAP患者，因其可能需要器官支持。一项大型队列（CAPNETZ）数据显示，最初不符合这些标准但随时间推移恶化的患者死亡率最高（入院时sCAP为17%；第4～7天为sCAP：48%。各国之间和国家区域之间提供重症监护病床的情况差异很大，各国入住ICU的标准也大不相同，这些因素可能导致不同的发现，因为入住ICU的患者可能表现出非常不同的临床严重程度。尽管CAP住院患者的30天死亡率在过去10年中有所下降，但sCAP导致的死亡率仍然居高不下。来自西班牙和美国的两项大型单中心和多中心观察性研究最近也证实了sCAP死亡率的增加。当患者出现休克（高出20%）或有创机械通气（高出22%）或两者兼而有之（高出25%）时，sCAP 引起的总死亡率高出30%。此外，sCAP是ARDS最常见的病因之一，据报道，在住院的肺炎球菌患者中，有3%以上会出现这种情况。

欧洲呼吸学会（ERS）成立了一个工作组，为sCAP制定新的国际指南。其他欧洲学会，包括欧洲重症监护医学学会（ESICM）和欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）以及拉丁美洲胸科协会（ALAT），应邀参加并委派了他们的代表。

以下是小组概述的成人sCAP 注意事项：①sCAP是指需要入住ICU的CAP。然而，由于在没有休克或需要机械通气的情况下，ICU的收治标准可能具有异质性，因此应谨慎提供针对该人群的建议。②在这些指南中，我们不会考虑免疫抑制患者，例如接受皮质类固醇或化疗、接受移植、血液系统恶性肿瘤或HIV患者，及CD4计数低于200的患者。

问题1：对于sCAP患者，是否应该在当前的血液和呼吸道样本检测中加入快速微生物技术？

推荐：如果该技术可用，我们建议在开具或考虑使用非标准sCAP抗生素时，将下呼吸道样本（痰液或气管内抽吸物）送去进行多重PCR检测（病毒和/或细菌检测）【有条件推荐，证据质量极低】。

问题2：对于低氧血症的sCAP患者，是否可以首先使用无创机械通气或经鼻高流量氧疗，而不是补充标准氧疗，以避免插管并降低死亡率？

推荐：①对于不需要立即插管的sCAP和急性低氧血症性呼吸衰竭患者，我们建议使用经鼻高流量氧疗（HFNO）代替标准氧疗【有条件推荐，证据质量极低】。 ②对于某些不需要立即插管的持续低氧呼吸衰竭患者，无论是否进行HFNO，无创机械通气（NIV）可能是一种选择【有条件推荐，证据质量低】。

问题3：当对sCAP使用初始经验性治疗时，是否应使用大环内酯类或氟喹诺酮类药物作为联合治疗的一部分，以降低死亡率和不良临床结局？

推荐：建议在β-内酰胺类药物的基础上加用大环内酯类药物，而非氟喹诺酮类药物，作为sCAP住院患者的经验性抗生素治疗【有条件推荐，证据质量极低】。

备注：工作小组还认为大环内酯类药物的治疗时间应为3～5天，这是一个合理的时间，特别是在降级治疗的情况下。

问题4：在sCAP患者中，与非连续生物标志物测量指导的标准治疗相比，血清PCT是否可以用于缩短抗生素治疗的持续时间并改善其他结局？

推荐：建议使用PCT来缩短sCAP患者的抗生素治疗持续时间【有条件推荐，证据质量低】。

备注：使用PCT的建议必须与临床评估一起考虑，目的是减少抗生素治疗时间。当达到临床稳定，且抗生素治疗时间在5～7天时，PCT可能无用。

问题5：是否应将奥司他韦添加到sCAP和确诊流感患者的标准治疗中？

推荐：①建议对PCR确诊的流感引起的sCAP患者使用奥司他韦【有条件推荐，证据质量极低】。 ②当无法通过PCR确认流感时，建议在流感季节经验性使用奥司他韦【有条件推荐，证据质量极低】。

问题6：与不使用激素治疗相比，在特定sCAP人群的抗生素治疗中加入激素是否会带来更好的结果？

推荐：对于sCAP患者，如果存在休克，建议使用激素【有条件推荐，证据质量低】。

备注：根据临床试验的常见排除标准，该建议不适用于病毒性 sCAP（流感、SARS和MERS）、不受控制的糖尿病和其他原因接受激素治疗的患者。当考虑激素治疗时，甲泼尼龙（0.5 mg/kg q12h，疗程5天）是合理的选择。

问题7：对耐药病原体使用预测评分是否会导致更适宜的治疗和改善结局（死亡率、治疗失败、抗生素治疗持续时间、ICU住院时间延长）？

推荐：建议根据当地流行病学和既往病原微生物定植情况结合特定危险因素（最终计算为临床评分），指导sCAP患者关于耐药病原体（不包括免疫功能低下者）和经验性抗生素处方的决策【有条件推荐，中等质量的证据】。

问题8：如果采用基于风险的治疗方案而不是标准sCAP抗生素进行治疗，sCAP和误吸危险因素患者是否有更好的结局（死亡率、住院时间、治疗失败）？

推荐：对于有sCAP和误吸危险因素的患者，建议使用标准的CAP治疗方案，而不是针对厌氧菌的特异性治疗【未分级，良好做法声明】。

尽管目前已经发布了一些用于诊断和治疗成人CAP的临床实践指南，但它们并不适用于sCAP患者。合作编写本文件的学会认为，由于中危性sCAP患者之间的治疗效果可能存在差异，这些患者将从具体建议中获益。

      该指南是首次针对sCAP患者发布的指南，文献中有其他已发表的指南。然而，本文件旨在关注最严重的CAP患者谱系。目前的建议将使诊治危重患者的医生受益，并将有助于规范目前对sCAP的治疗和管理。指南的实施显然具有挑战性，具体取决于分配的医疗保健系统和资源。然而，这些指南提供了清晰、集中和简洁的建议，疾病严重程度和死亡风险最高的患者将从中获益。这些建议自构思以来一直使用多学科方法，涉及来自不同医疗保健系统和医疗领域的专家，遵循GRADE方法，以简化实施并获得横向方法。同时强调了目前的知识差距，并为今后的研究提出了建议。