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昨天，我在《为什么我们的临床工作总是不令人满意？--谈谈工作规范的重要性》里提到一个被一直误诊为抑郁症患者的主诉为胸闷的鼻后滴流病例，后台有同道问我：“没有之前医生所谓的误诊，哪有你所谓的确诊？你要是首诊医生，病人胸闷气短，我就不信你不遇上一上来做检查！不要踩着同行显得自己高！格局小了！” 我很奇怪，我只是说某些顶级医院医生水平也让人不敢恭维，希望我们的医生扎扎实实看病，要认真了解病人的病情，而不是一上来一堆检查。格局小的不是我，应该就是这位不会反思反省的同道吧。 给大家说两件事，也是胸闷胸痛的案例，第一件是明天我和科里的同事聊天谈起这个案例时，有位护士说起她父亲也是因为反复胸闷就诊，心内科医生检查发现冠脉轻度狭窄，于是当成冠心病治疗，但是效果并不理想。最后因为出现上腹疼痛，做胃镜检查发现是胃癌晚期了。 第二件那是10多年前在某医院实习的男同学，22岁左右，有一天上午突然感到左侧胸痛，于是来心内科老师这里求助，老师给他开出心电图、心肌酶和肌钙蛋白一套检查，除了心跳有些快以外结果都是好的。心内科老师拿到结果后，马上想到让同学再去拍张胸片，结果胸片显示左侧气胸。
胸闷胸痛的原因很多，我们在进行诊断和鉴别诊断的时候一定要根据患者的年龄、性别、既往病史、有无烟酒嗜好、其他伴随症状等等综合分析，对可能的病因要有一个主次顺序，才能高效准确的诊断。 例如一个22岁男性，既往体健，也没有烟酒嗜好，他可能得冠心病的概率能有多少呢？当然心内科医生从自已的角度出发想问题也没错，但是应不应该查查体，毕竟气胸的体格检查还是相对容易的。再则是不是应该有个检查的顺序，先胸片、心电图，后再抽血心肌酶和肌钙蛋白等，再不济也应该胸片和心电图同步检查，而不是等心脏方面检查未发现问题，再去做胸片，这样可能会耽误病情。 在《同样是胸痛，一个没有认真问病史而误诊，一个没有认真查体而误诊，我们能从中吸取什么教训》的第一个案例和《胸痛八年备受折磨问题出在哪 细问病史发现端倪答案肺功能》的案例中，患者也在心内科多次就诊，既使检查并没有明显异常，仍然当作冠心病治疗。可是，在治疗效果不理想的情况下，没有及时转变思路，直到患者遇到了笔者，给予肺功能检查才最终明确诊断。 笔者曾在《「胸闷」的 5 次误诊，呼吸科医师都该看看...》里，分别介绍了以胸闷为主要表现的哮喘、慢性阻塞性肺病（简称COPD）、胃食管反流、纵隔肿块和焦虑症。在后来的临床工作中，我又遇到多位以胸闷为主要表现的鼻后滴流患者。很多患者由于错误的诊断遭受了长时间疾病的折磨，笔者了解后甚为痛心。之所以笔者要笔耕不辍，就是希望唤醒更多临床医生要具备良好的临床思维，去诊断和分析病性，要倾听患者的症状和感受，仔细的、系统地体格检查，全面细致地分析化验单和检查单，密切随访和关注病情变化过程，提升我们的医疗服务质量。 其实，大多数情况下，我们是可以通过详细问病史推测患者的问题所在，例如胃食管反流，病人多数会有烧心感和（或）嗳气的表现，有些患者会在体位改变后症状加重，如弯腰和负重时，这是因为弯腰和负重可以增加腹腔内压力，迫使贲门开放，增加反流机会。有时患者的烧心感可能并不明显，但可注意多数患者胸闷的部位是以胸骨后为主，特别是胸骨中下段明显。 反之，鼻后滴流综合征的病人也会出现胸闷，有时候患者也会指自己的胸骨部位，但注意以中上段为主，而且通常会有颈部气管及咽喉不适感。这样的患者只所以非常容易误诊，是因为一来咳嗽症状不明显，二来由于不同患者的文化程度和认知程度的差异，表达常常并不准确。因此，需要医生非常有耐心地聆听和了解，以我们国家3分钟就看一个病人的速度，怎么可能给医生时间的聆听呢？ 关于以胸闷主要表现的焦虑症，这个是笔者曾经发生误诊的地方，这主要是因为内科医生可能更重视器质性疾病，因为担心漏诊危重症，对于心理疾病了解和重视不足。不过正确的临床思维是我们应该同步了解患者是否存在一些心理疾病的因素，例如家庭不和，患者出现胸闷可能是在夫妻吵架之后或者亲人去世之后、等等。在完善相关检查结果阴性之后，可以建议患者去心理科或精神科就诊。
另外，在临床上我遇见最多的胸闷误诊是COPD患者，由于COPD和冠心病病人有共同的致病因素和危险因素，两者常常会重叠在一起，如果某科医生思维过于局限，就容易漏诊或误诊另一个疾病。 COPD和冠心病通常是老年男性患者是高危人群，一方面这类人群都是老烟枪，吸烟时间长、吸烟量大，对肺部和心血管都会带来伤害；另一方面两种疾病的临床表现也很像，如胸闷、活动受限、呼吸困难。 不过，冠心病主要是心肌缺血缺氧导致的以心绞痛为特征的胸痛和胸闷；COPD则是由于气体潴留、气体排不出去为主要感觉的胸部闷胀感。两者发生胸闷的部位也不同，冠心病主要是左侧心脏部位为主，有时可出现肩背、颈部的牵涉痛；COPD则是两肺同步的闷胀感。由于COPD呼气困难，因此我们还可以观察病人呼气时间是否延长，以及有没有Hoover征来判断患者是否有COPD（参看《我们的教科书到底怎么了？》）。 要看好病，必须对疾病病理生理机制有充分了解，更要善于观察，仔细揣摩，不断从误诊中学习，才有可能不断提高。 |
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