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上期我们讨论了表阴证，即少阴病的相关概念，简单的回顾如下：病位在表，按阴阳可以分为表阳证和表阴证，表阳即为太阳病，表阴即为少阴病。太阳病乃是机体驱集大量体液于上半身广大的人体表面，即所谓的阳气重，欲借发汗的机转自体表以解除病邪而未得解除的病理状态，症状表现为发热、恶寒、身疼痛等。与此相对，少阴病，是因体质虚衰，或年老气血俱衰等，正气抵御邪气不力，即不能有效驱集大量的体液于体表，即阳气虚或无阳，并进一步借发汗的机转自体表以解除病邪的病理状态，症状表现为不发热而只恶寒等。今天我们先从一个典型的方证来增加对少阴表证的理解。 第302条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。 解读：少阴病，这里当指病人具有“脉微细，但欲寐”症状表现。患者初得少阴病二三日之内，还没有传入里而并发太阴病，故而可以用麻黄附子甘草汤微发汗以解其表。体弱或者老年人，患伤寒或感冒，当在表证时，往往发作少阴病证，由于机能不振，维持在表的时间很短，即会传里。此为甘草麻黄汤加附子，故治疗甘草麻黄汤证并陷于阴证者。方中麻黄的只取原量一半，以少阴病宜微汗的原因。与麻黄附子细辛汤均属于少阴病无汗的治剂。如果自汗出者，则宜桂枝加附子汤或桂枝去芍药加附子汤等。
此方证为表虚寒证见恶寒、无汗、脉微细者。体弱或老年人若患伤寒或感冒，往往表现为少阴病，但也见于青壮年。 病在表，可予以发汗解之，而少阴病为表阴证，不可以纯发汗，必须佐以温阳强壮之剂，才能有力的祛邪外出而不伤正气。另外，条文中还强调必须用微发汗法。 麻黄附子甘草汤是以麻黄甘草汤为基础的。甘草麻黄汤，出自《金匮要略．水气篇》：里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。是用于治疗水气病表实无汗者，方中甘草二两，麻黄四两。因此，麻黄附子甘草汤，主要治疗甘草麻黄汤证并陷入阴证者，方中麻黄只有原量的一半，这是因为少阴病宜微发汗的原因。 与麻黄附子甘草汤药味组成相同的还有一方，即麻黄附子汤。见《金匮要略》：水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤。 比麻黄附子甘草汤的麻黄用量多了一两，其目标在于发散水气，而前者在于微发汗。因此方证对应方面，要深入到药量与证候相应的层面上。 昨天＠至一老师在群里发送了一条关于黄芪用量的方剂的消息，正合方证对应中药量与证候对应的关系。黄芪相关方剂按用量排列：黄芪芍药桂枝苦酒汤（5两），防己茯苓汤（3两），黄芪桂枝五物汤（3两），乌头汤（3两），桂枝加黄芪汤（2两）。有时间我们再针对这个问题进行好好研究。 我们来看一个胡老的医案： 许某，男，47岁，1978年5月4日初诊：感冒两天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表。与麻黄附子甘草加川芎汤：麻黄9g，制附子9g，炙甘草6g，川芎9g。结果：上药服一剂，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，精神如常。（冯世纶．中国百年百名中医临床家丛书．经方专家卷．胡希恕（第二版）．中国中医药出版社，2013） 患者刻下症状：右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。头痛、恶风，口中和，初步判断病症在表不在里。又因为“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”以及“少阴病，脉微细但欲寐”，辨为在表的阴证，即少阴病。
图、相关病案 自觉无精神，患者表现为无精打采，昏昏欲睡，或者是“强打精神”，这就是条文中的“但欲寐”的表现。两手逆冷，用手背去触之是不温的，有些甚至是冰凉的，一般手凉的话脚也会是凉的，这是气血不足以温煦四肢末端。 对于阴证的患者，因为虚极而阴，会非常容易感冒，也不发烧，就是怕冷。这种恶寒常常比太阳病的恶寒更重，有人形容“皮寒骨冷”，甚至还有人打寒战。这种情况下通常是无汗的，也有汗出多为“漏汗”的情况。 最后还有一个“咽红滤泡增生多”的症状，咽喉肿痛，嗓子红，舌红甚至是脸红，大家见到都认为是热，就大量的用清热药，什么金银花、板蓝根、连翘等等，结果越用越重，有的暂时缓解但不久复发。如病案中并未为此症状用任何的药物，而是从整体上麻黄附子甘草来解表，症状却消失不见了。局部辩证要服从于整体辩证，也并不是见到症状就必须在方剂中给出对应药物。 为什么感冒后，患者会表现出不同的证呢？这个患者的体质有关，体质强的人不易感冒，即使感冒了也会出现阳证，而体质差的人，则很容易感冒，出现阴证的概率很大。 在民国时期何廉臣《重订全国名医验案类编》中记载了这个医案：蒋尚宾妻，年六十二岁，严冬时期，头痛腰痛，身发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不减，舌苔黑润，六脉沉细而紧。宜麻黄附子细辛汤，以温下散寒。生麻黄一钱、淡附片一钱、北细辛七分。一剂汗出而足，诸症即愈。 以上的病案完整的诠释了第301条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。而患者的“厚衣重被，其寒不减”表现，也正是《伤寒》中所说的“热在皮肤，寒在骨髓也”的直接体现。 麻黄附子细辛汤，是麻黄附子甘草汤去甘草，加细辛而成，甘草有缓急的作用而对逐饮不利，细辛祛寒逐饮，故治疗麻黄附子甘草汤证里有寒饮而不急迫者，辨别六经为少阴太阴合病兼夹寒饮。 川芎，祛风治头疼的专药，也是温性的解表药。当针对患者之主诉“右头痛”而采用的直接手段，虽然麻黄附子甘草汤已经非常符合其证，但如果对于主诉有所反馈当能获得更加的治疗效果，从而患者对医者产生更好的信任，并形成更好的依从度和配合度，以更好的完成整个治疗过程。 最后对于祛邪之剂，或汗或下，必须中病即止，但又须保证药力须足，所以一般采取的方法是足量煎，适量服。对于服药方法以及药后辅助措施，也请大家保持认真的态度。 今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
是名笔记 人生本来就是一场修行 |
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