aVR ST 段 抬 高 心 电 图岑泽民 钱海 楼钶楠 林素 丁科权 张瑶雯 周军波 浙江省宁波市医疗中心李惠利东部医院心电图是临床重要的诊断手段，对急性心肌梗死诊断及犯罪血管定位有重要作用。 长期以来， aVR ST 段的意义虽有阐述，但是临床实际工作中对其重视并不充分。
2008 年 Winter 及 Wellens 首次报 道了 de Winter 心电图改变。 1 532 例前降支急性闭塞患者中，30 例(2%)未出现明显胸导联 ST 段抬高， 而表现为胸导联 ST 段压低，T 波高尖，aVR ST 段抬高。 后 Verounden 等报道了类似病例，并提出 de Winter 心电图患者特点为更年轻 ，男性偏多，高 脂血症发生率更高。 同时，研究表明 aVR 在冠状动 脉左主干或多支病变时有改变。 2009 年 K俟hl 回顾 了 aVR 在心肌梗死患者中的相关研究，指出 aVR 无变化的非 ST 段抬高性心肌梗死患者可基本排除 左主干闭塞 ，而前壁心肌梗死患者 aVR ST 段抬高 提示前降支近段罪犯病变。 目前认为aVR ST 段抬高的心电图表现属于临床危急重症 ，涉及 aVR ST 段抬高的患者需高度怀疑前降支近段闭塞病变或左主干病变，应尽快处理。 笔者回顾了 aVR ST 段抬 高心电图患者的临床表现及冠状动脉影像学检查，现将结果报道如下。 1 临床资料 2016 年 3 月至 2018 年 12 月间于宁波市李惠利东部医院就诊的 aVR ST 段抬高心电图表现患者13 例，男 5 例，女 8 例，年龄 40 ~ 82 岁，平均 60.9 岁。糖尿病 4 例，高血压 3 例，慢性肾脏病 5 期 1 例，吸烟史 3 例；冠状动脉影像学检查 8 例，经皮冠状动 脉介入(PCI)治疗 5 例。 例 1 患者女性，55 岁。因“反复胸痛半月，加重 1 周”入院。主要诊断为急性心肌梗死，冠状动脉造影提示前降支近端严重狭窄，行急诊 PCI 术成功。治 疗后心电图aVR ST 段回落。患者心电图aVR ST 段动态演变见图 1A-B。
例 2 患者女性，40 岁。因“发现心电图异常半月”门诊就诊，无胸痛症状，心肌标志物正常，活动耐 量良好，患者拒绝住院，拒绝行冠状动脉影像学检 查，后失访。患者心电图 aVR ST 段抬高见图 2。
例 3 患者女性，77 岁。因“8h 前突发晕厥3次”入院，主要诊断为心源性晕厥，院内突发胸部闷痛，大汗淋漓，抢救无效死亡。患者心电图 aVR ST 段抬高见图 3。
例 4 患者男性，49 岁。因“反复胸痛 2d，再发 伴加重 6h”入院，主要诊断为急性心肌梗死，行急诊冠状动脉造影明确左主干闭塞，行 PCI 术成功。治疗后心电图 aVR ST 段回落。患者心电图 aVR ST 段 动态演变见图 4A-B。
例 5 患者男性，62 岁。因“突发胸闷 5h”至我 院急诊就诊，主要诊断为急性心肌梗死，抢救无效死 亡。患者心电图 aVR ST 段抬高见图 5。
例 6 患者女性，71 岁。因“心悸伴走路不稳 5h”入院。主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛，冠状动脉造影提示左前降支近中段狭窄 70%~80% ，结合心电图变化 ，前降支存在 PCI 术指征。告知手术风险及获益，患者及家属考虑 后决定药物保守治疗。治疗后心电图 aVR ST 段回 落。患者心电图 aVR ST 段动态演变见图 6A-B。
例 7 患者男性，82 岁。因“反复恶心、呕吐 2d， 气促 1d”入院。主要诊断为急性心肌梗死心源性休克。患者有上消化道出血，一般情况较差，冠状动脉 造影、PCI 术风险高，告知治疗方案风险及获益，患者及家属考虑后决定药物保守治疗。治疗后心电图 aVR ST 段回落。患者心电图 aVR ST 段动态演变见 图 7A-B。
例 9 患者女性，80 岁。因“反复胸闷、胸痛 5 个 月余，再发伴加重 3d”入院。主要诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。冠状动脉造影提示三支严重病变，右 冠状动脉近段狭窄 80%~90%，可见右冠至左冠侧支。左主干远段狭窄 40%~50%，左前降支开口狭窄 90%，中段狭窄 99%，中间支近段狭窄 99%，旋支开 口狭窄 95%。充分告知各种治疗方案获益及风险， 家属拒绝搭桥手术治疗，行左主干、旋支、前降支PCI 术，术后患者血压低，经抢救一度病情好转，心 电图 aVR ST 段回落。但手术 3h 后出现心率减慢、逸搏心律，经积极抢救无效死亡。患者心电图 aVR ST 段动态演变见图 9A-B。 例 10 患者女性，64 岁。因“反复胸闷胸痛 15 年，再发 7d”入院。主要诊断为非梗阻性肥厚型心肌病。冠状动脉造影提示冠状动脉粥样硬化，前降支 心肌桥，冠状动脉狭窄＜50%。经药物治疗，aVR ST 段变化不明显。患者心电图 aVR ST 段变化不明显，见图 10A-B。
例 11 患者女性，66 岁。因“腹痛、腹胀伴肛门排便、排气停止 3d”入院。入院诊断为肠梗阻，院内 发生胸闷气促，主要诊断考虑急性心肌梗死。冠状动脉造影提示右冠状动脉近段狭窄 99% ，血流 TI- MI2 级。左心室后支中远段狭窄 90%，后降支开口狭窄 90%。左主干近端狭窄 70%，左前降支近中段狭 窄 80%。充分告知各种治疗方案获益及风险，患者 及家属决定仅行右冠状动脉 PCI 术。术后 aVR ST 段回落不明显，见图 11A-B。
例 12 患者男性，47 岁。因“反复胸痛、胸闷 20余天，再发加重 3h”入院。入院诊断考虑不稳定性心绞痛。 急诊行冠状动脉造影，术中见主动脉弓显著增 宽，考虑主动脉夹层，行胸主动脉 CTA 示 I 型主动 脉夹层，转外院心胸外科手术治疗，术后失访。患者 心电图 aVR 抬高见图 12。
例 13 患者女性，50 岁。因“胸闷 1 个月”门诊就诊。心电图提示 aVR ST 段稍抬高，无明显动态变 化，肌钙蛋白正常；冠状动脉 CTA 提示对角支远段 局部心肌桥，未见明显冠状动脉狭窄。主要诊断考虑冠状动脉肌桥。目前门诊随访中。患者心电图 aVR ST 段变化不明显，见图 13A-B。
2 讨论 de Winter 心电图表现诊断标准为： ( 1) 胸导联高尖、显著、对称的 T 波； (2) 胸导联 J 点上斜型 ST 段压低＞ 1mm； (3) 胸导联无明显 ST 段抬高； (4) aVR ST 段抬高 0.5~1mm； (5) 可演变为“正常”心电 图表现。 本组病例基本符合 aVR ST 段抬高表现。一般认为 aVR ST 段抬高与左主干、前降支近端病变相关。 本组完成冠状动脉影像学检查的 8 例患者中，冠状动脉病变定位 2 例(例 4 及例 11)为左主干，1 例(例 1)为前降支近端，1 例(例 6)为前降支近中 段，2 例(例 8 及例 9)为三支严重病变，大致符合相关报道。 1 例(例 12)冠状动脉造影中诊断为主动脉夹层，未完成造影。推测该患者心电图 aVR 抬高的原因为主动脉夹层撕裂，影响了冠状动脉左主干的 供血，充分说明该患者病情危重。 S本组 13 例患者中，例 1、例 4、例 6 ~ 9 共 6 例经治疗后存在 aVR ST 段回落现象。在发现心电图异常后积极谈话，尽早手术治疗，一般效果良好。 本组 患者中，除例 2、例 10 及例 13 外其他 10 例患者均 为急危重症，共 3 例死亡(例 3、例 5 及例 9) 。 其中 例 3 及例 5 抢救无效迅速死亡，与国内外相关报道 相符。总结该类死亡患者病情特点：胸闷、胸痛症状发生急促，症状发生至心脏骤停时间短，虽经积极抢 救，生命体征难以稳定，数分钟内迅速出现电机械分 离，可能需尽快体外膜肺氧合等高难度治疗技术支持，在基层医院难以实施。 例 9 患者虽经 PCI 术及积 极抢救，aVR ST 段有回落，术后仍然出现血压下 降、电机械分离，说明该类患者病情危重，手术风险 偏高，术前应重视手术风险告知。 例 2 及例 12 共 2 例失访，并不能排除猝死可能。心内科、急诊科时常 接诊猝死患者，较少能够捕捉到发病前心电图改变，事实上 de Winter 心电图发病率可能仍被低估。 值得注意的是有例 10 及例 13 此 2 例患者冠状 动脉病变并不明显，例 10 最后诊断为非梗阻性肥厚 型心肌病，心电图表现推测为心肌病引起广泛心肌缺血可能，而该类患者 aVR ST 段的动态演变不明 显。 例 13 冠状动脉 CTA 提示未见明显冠状动脉狭窄，心电图异常考虑与冠状动脉病变无关。 例 2 失访患者无胸闷、胸痛症状，心肌标志物正常，活动耐量 正常，仅心电图异常。日后可收集该类型患者心电图 资料加以进一步研究。 目前主流冠心病血管再通指南中并未明确提及涉及 aVR ST 段抬高的处理策，笔者认为主要 原因在于出现该种心电图表现已经提示病情紧急危重，难以做到充分知情同意后入组临床试验；同时， 能够入组的患者绝对数量较少，难以设计针对性的 临床试验以判别临床获益。故强调循证证据的指南难以提出指导意见。如果条件允许，可以设计相关临 床试验进一步明确治疗方案，进而指导临床决策。
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