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DRG付费设定支付天花板之后，避免超支与亏损成为医疗机构的生存法则。作为医保支付方式的一种，DRG付费的本意在于激励医疗机构控制成本，合理诊疗，杜绝过度医疗。 然而，正如一些网友戏言的那样，「患者不会按照DRG分组生病」。总有一些病例，即便按照正常诊疗过程，仍出现资源消耗过大、花费过多的情况，例如收治一些疑难危重症患者，医院必然出现亏损。 DRG病组的支付标准一般是根据历史数据测算出来的平均值，也就是所谓「平均定额」。 实际应用过程中，患者个体的异质性，可能使少数患者的医疗费用偏离平均水平，出现费用过高或过低的特殊情况，这部分病例被称为「特殊病例」，具体包括高倍率、低倍率以及特病单议病例三种类型。 这部分病例会给医院带来大比例的亏损或盈余，如果继续采用平均定价规则，将无法合理体现医疗服务成本，很可能导致医院推诿重症患者或低标准入院等情况，不利于患者合理诊疗。 由此，大多数国家针对特殊病例都出台了豁免政策，即按项目付费，中国也不例外。但是，放开这个口子之后，那些对编码规则熟悉的编码员们，很可能通过「高码低编」人为造成高倍率病例，诱导医保按项目付费，危害到医保基金安全。 如何对这部分病例进行更合理付费，从而实现医、患、保三方共赢——确保患者接受合理诊疗；医疗机构获取正当收益、学科与技术创新得到鼓励；保证医保基金长效安全，是实现医保精细化管理、顺利推进DRG改革的关键。 如何区分 是不合理诊疗还是疑难危重症 造成高倍率？ CHS-DRG将费用高于或低于各DRG付费标准规定倍数的病例，分别定义为费用极高或极低病例，也就是高倍率与低倍率病例。 其中，三级医院中患者实际住院费用高于支付标准3倍、二级医院超过2倍，便成为高倍率病例。 实际运行中，不同省市标准不同。例如，眉山市的高倍率病例设定为高于DRG付费标准2倍及以上的入组病例；重庆则将住院费用在DRG付费标准3倍以上的病例视为高倍率病例。 举例来说，如果某DRG组平均费用为1万元，一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DRG组，但其实际花费超过了2万元或3万元，便会被标记为高倍率病例。 在这个过程中，有些是疑难危重病例造成的高倍率。例如，某患者因严重肺部感染而使用ECMO（体外膜肺支持系统）技术进行治疗，住院30天，产生56万元医疗费用，但ECOM病组的支付标准只有15万元，如果按照DRG规则，医院就需要自己承担该病例的病组超支费用，即亏损41万元。 「这当然是不合理的。」金华市中心医院党委书记袁坚列曾撰文指出，这部分高倍率病例如果得不到合理补偿，会挫伤医院收治疑难危重疾病的积极性，导致医院推诿疑难重症患者、新技术难以应用等后果，因此许多地方对这部分高倍率病例采取「按项目付费」。 入组错误也会导致高倍率病例。例如，由于主要诊断选择错误、其他诊断或手术操作漏填等病案首页或医保结算清单填写缺陷，使本该进入3万元组的病例误入了1万元组。 这种情况就是病历没有写好，或是病案编码能力不足，导致入错了病组，进而导致病组支付的不足。 典型情况是患者住院做了手术，但病案首页上没有填手术名称；还有些没把最「费钱」的诊断选为主诊断，都会导致病例进入支付费用较低的DRG组别，实际发生的医疗费用偏离支付标准较多，变成高倍率病例。 此外，还有一些高倍率病例则是因为医院未能有效节约医疗费用造成的。通俗来讲，就是在患者诊治过程中，医院诊疗方案不规范、会诊制度不健全、或者缺乏科室成本核算等。在这个过程中，则涉嫌过度医疗，甚至有不合理诊疗的成分，出现「轻症重治」的现象等。 「不规范的医疗行为会增加次均费用，形成高倍率病例。」袁坚列指出，经专家评审认定后，如果是不合理诊疗导致的高倍率问题，将面临得不到医保补偿的风险。 此外，还存在着「高码低编」等故意高倍率的情况。上文提到，为了补偿医疗机构收治疑难危重症等合理高倍率的医疗资源支出，一些地区实施高倍率病例按项目付费的政策。由此，某些对医保规则比较熟悉的编码员，可能会故意「高码低编」，人为造成高倍率病例，诱导医保按项目付费。 例如，诊疗过程中，医生本来应该将「全髋关节置换」作为主操作，进入权重比较高的「IC29组」（RW值为6.34），却选择以「髋关节滑膜切除术」作为主操，进入权重比较低的「IC33组」（RW值为2.50）。 之所以会主动选择进入权重较低的病组，是因为进入低权重病组之后，由于患者实际花费较高，该病例便会成为高倍率病例，获得医保基金按项目付费。 具体来说，该病例实际花费30959.67元，患者支付12414.91元。如果入权重较低的IC33组，支付标准为9650元，则为高倍率病例（倍率为3.208）执行按项目付费，医保统筹支付18544.76元，医院不会出现逆差；如果入权重较高的IC29组，支付标准为24472.40元，则为正常倍率(倍率1.265)，按DRG付费，医保统筹支付12057.49（24472.40-12414.91）元，医院将出现6487.27元逆差，即亏损。 由此，通过人为更换「主操作」的选择，高倍率病例可以帮助医院获得更多医保支付。这部分高倍率病例涉及一定程度的欺诈骗保，是DRG时代医保部门监管的重点。 部分低倍率病例 与集采、国谈有关 与高倍率病例相对应的，是低倍率病例，即入组后住院费用低于本DRG病组支付标准的特殊病例。CHS-DRG技术规范中规定，低于支付标准30%的病例即低倍率病例。 具体实践中，不同省市标准不同。例如眉山市将低于DRG付费标准60%的入组病例规定为低倍率病例；重庆市将住院费用在DRG付费标准50%以下的病例称为低倍率病例。 比如，某DRG组平均费用为1万元，一名出院病人根据其诊断和手术操作被分入了该DRG组，但其住院费用低于6千或5千元，就会被标记为低倍率病例。 导致低倍率病例出现的原因也有很多。首先，是患者未完成整个诊疗过程，主动要求出院。例如，某医保患者因腕管综合征行腕管松解术后，由于某特殊原因要求出院，未完成整个诊疗过程，住院2天，产生6000元医疗费用。腕管综合征病组的支付标准是9500元，医保为非完整诊疗过程全额买单显然也不合理。 还有一种情况，通过集采和国谈之后，放化疗等多疗程的患者所使用的靶向药等价格大幅下降。「与原来的支付标准相比，集采之后的费用肯定降低了。」中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院医保处处长操乐勤告诉健康界，这种情况与患者主动出院都属于客观情况，也是医院允许发生的。 与高倍率病例一样，造成低倍率的原因还有在于入错了组。由于病案首页填写错误，使本该进入5千元组的，结果误入了1万元组，造成低倍率病例。 最后，部分低倍率病例则涉及低码高编、治疗不充分、低指征入院、分解住院等原因，使实际产生的住院费用低于该病DRG病组的支付标准。 「有些医务或编码人员本来是想高套编码，但由于自身素养不够，套得太高，误入了低倍率组。」「老徐编码」曾撰文道，这部分情况是绝对不允许的，也是医保部门监管的重点。 如果科室特殊病例占比超过平均水平 是要被扣分的 DRG付费后，每个病例入组后的费用是确定的，超额部分需医院自行负担，由此可以倒逼医院节约成本。节约成本一方面可能会导致降低医疗质量，另一方面给医院开展新技术、新业务造成限制。 尤其是一些明确涉及疑难杂症或需要使用新技术、高值耗材和特殊药品的病例，这些项目使患者的资源消耗水平高于所在病组的平均水平，继续使用DRG组的费用标准，已无法合理体现实际支出与成本。 因此，为防范医疗机构推诿病人，鼓励其收治疑难重症并开展新技术，当某病例涉及疑难杂症或者需要使用新技术、高值耗材和特殊药品时，可以将这部分病例挑出来，进行单独测算和审核，即「特病单议」病例。 实际上，这部分病例与高倍率病例有一定相似性。 「我们一般是从高倍率病例中选取部分我们自己认为诊疗行为确实合理，但超支严重的病例，向医保局申请『特病单议』。」操乐勤说道，这部分病例大多是疑难危重症患者，或者是合并症并发症较多的患者，需要使用新技术、高值耗材和特殊药品。 申请特病单议以后，需要扣除掉病组的支付标准，然后专家再做平移。例如，阑尾炎所在的病组支付标准为1万，如果患者是基础病较多的老年人，合并症并发症较多，实际花费3万元，即成为高倍率病例。 申请特病单议之后，需要先扣除一个基本点，即支付标准的1万元，剩下的2万元中，专家再进行评议，如果不合理的进一步扣除，剩余的才会返还给医院。 可以看出，即便申请了「特病单议」，花费较高的高倍率病组仍很难获得100%的据实支付。「所以我们对特殊病例的数量都有一定要求，希望能保持在合理范围之内，如果科室特殊病例占比超过了医院的平均水平，是会被扣分的。」操乐勤说道。 特殊病例的处理，不仅关系着医院真金白银的收入和医务人员的奖金绩效，更关乎能否合理体现医疗服务的价值以及医务人员使用新技术、新药品的积极性；而且与高码低编、低码高编等起诈骗保行为密切相关，影响着医保基金安全。 来源 | 健康界 |
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