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1 张仲景对腹痛的论治 医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，著成《伤寒杂病论》，书中辨证论治体系完备，方剂配伍精当，被后世医家尊为临床证治之“经典”，书中所录方剂即为“经方”。腹痛一症，无论伤寒还是杂病，皆有之，仲景对其各有论治。对外感疾病中发生的腹痛，张仲景以六经辨证论之，如太阳腹痛，属脾虚者，予小建中汤，上热下寒者，予黄连汤，太阳蓄血者，则予桃核承气汤；少阳腹痛，予小柴胡汤；阳明腹痛，腑实者，予大承气汤；太阴腹痛，脾阳虚者，予理中汤；少阴腹痛，阳虚水泛者，予真武汤；厥阴腹痛，蛔厥者，予乌梅丸。而对于内伤杂病所致之腹痛，张仲景则以脏腑辨证论之，如亡血失精之虚劳腹痛，亡血为心肝两虚，失精为肾之阴阳两虚，予桂枝汤加龙骨牡蛎；奔豚气上冲腹痛，为肝气郁结化火上冲所致，予奔豚汤；黄疸腹痛为肝旺克脾之象，予小柴胡汤；腹满痛而闭，为热结肠腑者，予厚朴三物汤。可见，张仲景论治腹痛，始终围绕病机，方证相应，故而疗效非凡，为后世所尊崇。
小儿脏腑娇嫩，脾常不足，易受外邪内伤，而致腹痛；再加寒温不知自调，饮食不知自节，外感六淫，乳食积滞皆可损伤脾胃，中焦为一身气机之枢纽，脾胃受损，气血运行不畅，不通则痛，病情日久，则中阳受损，脏气虚寒，气血生化不足，不荣则痛；其病位在脾胃，亦可累及其他脏腑。 现代医家在继承的基础上，结合临床实践，对小儿肠系膜淋巴结炎所致腹痛的病因病机各有阐述，如陈禧等认为小儿肠系膜淋巴结炎的发生是因屡感外邪致邪毒留恋不去，下迫大肠与痰食湿互结；或肝郁气滞、脾胃虚弱、饮食不节、寒温失调致食湿痰热搏结肠间，气滞瘀阻形成痰核（淋巴结肿大）。叶敏如等认为本病为本虚标实、虚实夹杂之病，脾常不足是本病之根本，且重在阳虚；痰湿、气滞、血瘀是致本病反复发作的症结所在。张小林等认为小儿有脾常不足之生理特点，加上现今小儿喂养多肥甘厚味，衣着过多，又缺乏运动，常致脾胃虚弱，运化不利，内湿中阻，气机不畅，不通则痛，若此时再用抗生素等寒凉之品，则更易损伤脾胃之阳气，导致脾阳不振，失其温养，则腹痛迁延。李宗起等认为小儿脾胃薄弱，经脉未盛，易为各种病邪所干扰，而现今小儿绝大多数为独生子女，娇养、任性之小儿增多，情志不遂者致肝失条达，肝气横逆犯于脾胃，可使中焦阻滞，气机升降失常，六腑不通则痛。蔡明建认为本病为感受寒热之邪互结于脾胃所致，治宜寒热并用，分消其势。穆乃其等则认为本病因小儿肺脾肾不足，饮食不当损伤脾胃，日久聚湿生痰，卫外不固，外邪侵袭，外因牵动内因而发病。周旭等认为可从“虫证”论治本病，盖因外感六淫，风动虫生，阻滞中焦，虫性善动，动则攻冲痛剧，静则缓解如常，符合本病腹痛时发时止之特点；饮食失节、不洁及偏嗜，致脾胃受损，运化失司，气机阻滞，气血痰瘀互结，积化生虫，故见腹部包块；脾胃虚弱，虫邪客犯，则进一步损伤脾胃，致腹痛时作；治疗当遵循“酸静辛伏苦下”的原则。岳上赛等则从“实则阳明，虚则太阴”论治本病，认为“实则阳明”多见于胃阳旺盛之小儿感受外邪或乳食积滞，致中焦升降失常，水液停聚，湿郁化热，与宿食、痰饮相合，下奔大肠，痰核发于肠间；“虚则太阴”多见于平素脾阳虚弱之小儿腹部中寒、进食不当或情志不疏，致脾胃运化失常，湿停成饮，饮聚成痰，痰聚成核，结于肠道而发病。然则无论虚实寒热，若符合仲景之方证者，用之皆效。
3 经方临床运用 小建中汤 《伤寒论》第100条言：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中汤”。本方为桂枝汤倍芍药加饴糖而成，桂枝汤乃为太阳表虚证而设，外而调营卫，内而和气血，其方倍芍药加饴糖后，主治之证不在表而在里，为温中止痛之方。条文中指出本证的病机是阴寒内生，气血凝滞，因此本方所治为虚寒型腹痛。李久杰等认为此类患儿的肠系膜淋巴结炎常常发生于上呼吸道感染之后，往往见腹痛绵绵，喜温喜按，食少纳差，神疲乏力，手足不温，大便不调等症，为中焦虚寒，脏腑失于温养，脉络拘急所致，与小建中汤则平补阴阳，温中焦建中气，调补脾胃，并能调节儿童免疫力，其治疗32例患儿，治愈19例，显效9例，有效2例，无效2例，总有效率为93.8%，且在减小淋巴结体积、降低腹痛复发率方面明显优于使用抗生素的对照组。李玉清认为本方中白芍、甘草能快速有效地缓解疼痛，白芍轻用补血，重用则活血破瘀，可消除肿大的淋巴结，且本方可调理机体阴阳平衡，又能恢复脾胃功能，增强后天之本，从而减少复发；其治疗69例患儿，治愈44例，显效13例，有效9例，无效3例，总有效率为95.7%，高于使用抗生素的对照组，随访3个月，复发6例，复发率为8.7%，低于对照组。 小柴胡汤 《伤寒论》第97条言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”条文指出本证腹痛为正邪交争于少阳半表半里，少阳枢机不利所致，需予本方扶正祛邪、疏解少阳，则“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”（《伤寒论》230条）。唐传锋等认为小儿肠系膜淋巴结炎的发生乃因脾失健运，或内有积滞（痰、湿、食），为新邪触犯，气机不畅，痰湿食热瘀等互结，肠道气机受阻，渐成痰核，不通则痛，采用小柴胡汤加川芎、乌药、浙贝母、山楂活血行气、化痰导滞，治疗40例患儿，7 d为1疗程，治愈26例，有效10例，无效4例，总有效率为90%。王荷芬等以小柴胡汤加黄连、白术，有和解清热、散结消瘀之功，治疗142例患儿，痊愈83例，显效51例，有效8例，痊愈率58.45%。
四逆散 《伤寒论》第318条言：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本方病机为阳气郁结，气郁不通故而腹痛。小儿肝常有余，再加现代小儿娇养任性，情志失于舒畅，则肝气郁结，横逆克脾，致脾失健运，而有腹痛、泄利等症，此类小儿腹痛常由情志不遂诱发，腹痛时作，部位不固定，可伴胁肋疼痛，腹胀，泄利下重，手足末端发凉，但其他部位尚温，予四逆散疏肝和胃，透达郁阳则诸症得解。董继业认为小儿肠系膜淋巴结炎多为患儿素体脾运欠佳，或内有积滞（痰、湿、食）者，每当新邪触动，肺气失肃，气机不畅，致痰、湿、食、热互结，瘀阻肠道，气运脉络受阻，形成痰核，不通则痛，治疗当以清热理气、消积化痰为主，以四逆散合金铃子散理气，加以川芎治血，乌药辛开行气，夏枯草、浙贝母清热化痰散结，山楂消积化瘀，治疗80例患儿，治愈51例，有效27例，无效2例，总有效率78%。陆永明认为小儿肠系膜淋巴结炎因饮食不节、素体阳虚、气滞血瘀等所致，治疗应温中健脾、疏肝利胆；杨祥正等认为小儿肠系膜淋巴结炎的病因病机是小儿阳气稚嫩、脾胃发育不全，而又因外感寒邪、饮食不节等因素加重脾胃之虚弱，脾胃虚弱则木侮土，因此在补益脾胃的同时又应疏肝理脾、解郁和中；二者皆使用四逆散合小建中汤治疗，在总有效率及发热、腹痛、呕吐泄泻、淋巴结肿大消失时间等方面均优于使用抗生素或抗病毒药物和对症治疗的对照组。李彦昕等总结名中医罗笑容治疗小儿肠系膜淋巴结炎的经验，认为岭南地区发病的关键在于脾胃虚弱，肝失调达，气机不畅，湿热内蕴，痰瘀互结；治疗以四逆散为主方随症加减，并结合当地小儿脾胃虚弱、内夹湿热的体质特点，方中甘草多生用，大便秘结者用枳实，大便正常者用枳壳。
半夏泻心汤 《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本方为张仲景五泻心汤之首，是泻心汤之基本方，主治寒热错杂之痞证。张仲景言“但满不痛”实是与结胸证相较而言，结胸证乃实邪结于胸中，故而为痞满硬痛，疼痛较甚，且局部按之痞硬，本证患儿疼痛多为胀满疼痛，且局部按之柔软。李霞认为小儿肠系膜淋巴结炎的发生是因寒热互结，虚实夹杂，搏结肠间，经脉气机瘀滞不通，气血运行受阻所致，采用半夏泻心颗粒加金银花、连翘、败酱草、蒲公英、白芷、延胡索，调寒热、益气和胃、解毒散结、行气止痛，治疗45例患儿，治愈20例，显效15例，有效7例，无效3例，总有效率为93.3%，且治疗前后淋巴结的减小程度明显优于对症治疗的对照组。 《伤寒论》第173条言：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”本方为半夏泻心汤与黄连加量去黄芩加桂枝而成，病机为上热下寒之寒热错杂证。此类患儿平素往往中阳不足、水液内停，外感后若邪不去反而入里化热，则致腹痛绵绵不休，反复发作，恶心欲呕，心中烦热；本方去黄芩，予黄连加量是为清胸中之热，加桂枝则为温化胃中之寒饮，同时又有疏达表邪之功，干姜一助桂枝温散胃中寒饮，二与半夏相合和胃降逆，人参、大枣、甘草益气扶正，诸药合用共奏扶正驱邪、清上温下之功。于成山采用黄连汤为主方，伴脘腹胀满、食积不化者加山楂、麦芽消食化积，吞酸嘈杂者加海螵蛸、瓦楞子制酸和胃，肝胃郁热偏盛者加川楝子、黄芩理气清热，表寒肢冷甚者重用桂枝、生姜散寒发表；治疗96例患儿，5 d为1疗程，根据病情治疗1～2个疗程；痊愈73例，显效13例，有效8例，无效2例，总有效率98%。
理中汤 《伤寒论》第386条言：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”此处之霍乱，并非现代医学所称之霍乱，乃是指以吐利交作为主症的一类疾病，病机为太阴虚寒，且本证之阳气不足甚于小建中汤，治疗当温中阳、散寒气，故与理中汤。刘文选等认为六腑以通为顺，小儿感受外邪，邪滞于中，或暴饮暴食，食滞内停，或过食生冷，阻遏脾阳等，均可影响脾胃健运，使气机失于调畅；腑气通降不利而发生腹痛，治疗以“通”为原则，但并非单指通下，应以温中散寒、消食导滞为主，使用理中汤加砂仁、肉桂、木香、陈皮治疗42例患儿，以水煎煮，加红糖送服，连服7～10 d，治愈26例，显效11例，无效5例，优于使用抗生素的对照组。何映等认为小儿平素喜食饮冷，致脾阳亏损，聚湿生痰，而卫外功能不足，易感触外邪，邪壅气滞，痰气交阻于腹部，不通则痛，宗《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”及治疗虚劳之法，予理中汤合小建中汤，调补脾胃，侧重于补脾，调补阴阳，尤重甘温扶阳益气。治疗43例患儿，显效24例，有效16例，无效3例，总有效率为93.02%。 真武汤 《伤寒论》第316条言：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本方为少阴病阳虚水泛而设。本证之病机即为肾阳虚衰，阳虚水泛。小儿肾常不足，久病损及肾阳，则阳虚水逆，泛于上则咳，泛于中则呕，泛于下则下利，治之应温肾阳化水气；真武汤方中炮附子温振肾阳，以散寒水；白术燥湿，茯苓淡渗，均可健脾，从而补土制水；生姜宣散水气；芍药活血脉，又可制约姜附之刚燥，诸药合之共奏温肾阳治逆水之功。王文文等认为肠系膜淋巴结肿大型腹痛部位以脐周及脐下为主，此部位属少阴肾，少阴腹痛的基本病机为肾阳虚衰，寒凝气滞。清代吴仪洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，故采用真武汤治疗37例患儿，5剂为1疗程，显效16例，有效18例，无效3例，总有效率91.9%。谢汝伦等采用中医辨证治疗小儿肠系膜淋巴结炎，其中小腹疼痛明显者使用真武汤加减治疗，在腹痛时间、发热时间、淋巴结消退时间上明显短于西医治疗的对照组。
乌梅丸 《伤寒论》第338条言：“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”本方本为蛔厥、久利所设，病机为寒热虚实错杂，寒者为脏寒，热者为郁热，虚为脏气虚寒，实为虫邪。薛付春等认为小儿肠系膜淋巴结炎的病机为寒热虚实相互夹杂，气机阻滞，不通则痛；治疗结合儿童的生理病理特点，将乌梅汤进行化裁，小儿稚阳未充，不能过用寒凉，故易黄连、黄柏为胡黄连；稚阴未长，不可过用温燥之品，故去附子、干姜、桂枝；原方理气止痛之力较弱，故加槟榔、川楝子、延胡索、白芍、甘草，化裁后诸药合用既能寒热并调，又能理气止痛，亦无耗阴、伤阳、化火之忧。与此方治疗47例患儿，6 d为1疗程，临床痊愈13例，显效17例，有效15例，无效2例，总有效率为95.4%。鲁明源认为小儿肠系膜淋巴结炎可从虫证腹痛辨治，其基本病机主要概括为风、湿、热三端，疼痛是其典型症状之一，治疗则宗《医学三字经·腹痛篇》“虫痛要用乌梅丸”之言，以酸苦辛之乌梅、黄连、川花椒等配伍运用，疗效迅速而肯定。
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