【原】问诊分析（2023.4.13）：实性结节伴空泡与血管征是不是就是恶性的？元芳，你怎么看？

网络咨询病例：

前言：现在的网络肺结节科普非常多，许多结友都知道毛刺征、血管征、胸膜牵拉、混合磨玻璃密度等这些专业的影像表述词汇。而且有很大一部分结友认为，肺结节如果有血管征、有空泡征则很可能是恶性的。但其实这其中仍存在误解，根据我的经验来看：空泡征与血管征这些恶性影像特征在磨玻璃结节上与恶性性质相关性很大，但在实性结节中却并非如此。今天我们来分享一位结友的问诊信息，并以期来阐述这一观点。

病史资料：

基本信息： 

男 35岁。

疾病描述：

患者2018年体检时做胸部正位DR显示左肺上叶陈旧钙化斑，未理会，于2021年3月体检做胸部CT时报告显示左肺上叶实性结节7mm*7mm，未特殊处理。于2021年6月27日到当地医院做CT复查，结节大小尺寸无变化。2023-03-24至某市第一医院再次复查胸部CT：对比2021-06-27日胸部CT示：双肺支气管血管束稍显增多。左肺上叶见小结节灶，大小约7mm×6mm，内密度欠均，可见小空洞，可见胸膜凹陷征，较前变化不明显，随诊观察。双侧肺门及纵隔内未见明显增大淋巴结。2021年做胸部CT复查时当地医院医生建议随访观察，如果结节大小会长到10mm就行手术切除，2023年再次复查时医生说良恶性难判断，还是建议尽快手术切除。病程中无明显不适，现为求进一步诊治遂问诊。

希望获得的帮助：

判断结节良恶性，是继续随访还是需要立即手术切除？

影像展示与分析：

我们先来看2023年3月最近的片子：

病灶出现，红色所指的病灶处小，实性，但邻近胸膜有片状增厚，与病灶最近处略有牵拉。

病灶圆形，边缘光滑，中间有小空泡征；邻近胸膜增厚，增厚处宽基底与胸壁紧贴。

病灶边缘光滑，中间空泡，邻近胸膜增厚。

上图见病灶与增厚胸膜之间有一细线条连着，如蓝色箭头所示，但此线过细，不足以由于这点相关性导致病灶对胸膜的牵拉。

病灶边缘过于光滑，胸膜增厚过宽。

病灶在此层见其缺乏膨胀性。

纵隔窗的样子，实性伴空泡征，胸膜增厚均能反应出来。

我们再来看2021年6月时的片子：

病灶与现在几乎没有区别。

冠状位显示了病灶与胸膜增厚的关系，并见有小血管进入。同样存在空泡征。

矢状位显示小血管征以及中间密度低，整体缺乏膨胀感。

纵隔窗当时与现在也几乎没有区别。

我的意见：

左上这个病灶是实性结节，伴有血管征以及空泡征，但其边缘非常光滑，邻近胸膜有增厚影响，却不似牵拉的样子。况且随访几乎没有变化。此灶基本上是良性的肉芽肿性病变，不必急着手术，仍半年到一年随访复查风险不大。以上意见供参考！

后续交流：

患：谢谢医生，因为问诊当地医生的时候有的医生判断恶性概率大一点，那么我想问您一下，以您的经验判断假设我这个是恶性的话，按最坏考虑看会是哪一种癌哪一期，当然它是良性的话患者就更放心了，只是想知道一下最坏的结果大概会是哪一种，现在对我来说是有点忧虑的，问诊了多个医生，像您一样判断基本为良性的医生和其他医生判断为恶性概率大一点的医生现在各占对半，如果动刀，怕过度治疗挨一刀伤害身体，毕竟虽说微创，但对身体创伤也不小。如果不动刀，是恶性就错过最佳治疗时间。这个选这题很难做，但是您的论断给了我很大信心。

我：因为位置在边上，切了对机体影响也不大，创伤并不大。但若基本上是良性，本不必切，那么挨无谓的一刀也没有必要。我是从风险角度来考虑，随访不进展，恶性特征也不明显，我觉得并没有必要现在动刀。当然如果焦虑的很，严重影响日常生活，以较小的创伤代价换取心理的平和也是可行的。这要你自己把握如果平衡。

感悟：

影像的特征仍要结合具体的病例情况来分析才有意义，在许多结友的问诊中经常会盯着某一特征，比如大小是不是达到8毫米、比如有没有空泡征、比如有没有血管征、比如有没有胸膜牵拉、比如算不算混合磨玻璃、比如有没有分叶征等等，甚至纠结于CT值到底是负600还是负500，大小到底是6毫米还是5毫米等，实际上医生与非医生的区别恰恰就在这里：不是医生容易紧盯某一个点，钻牛角尖，看似认真执着，其实没有整体观；医生则会通盘考虑，而不局限于个别的影像特点深究。所以我一直强调，我们应该从风险角度来考虑问题。就如此例，随访2年了几乎没有进展，边缘又异常光滑，收缩力又不明显，胸膜增厚又宽基底，都说明并不像恶性，此时就不必纠结于血管进入以及空泡征。