医保能报多少钱？起付线、封顶线、报销比例，举例计算…

医保报销的计算，与医保“三大目录”、报销比例、起付线、封顶线息息相关。

什么是三大目录

医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录，也就是我们常说的“三大目录”。

1、医保药品目录

甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低或治疗费用低的药品。参保人员使用甲类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。

乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的药品。参保人员使用乙类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入医保范围，再按规定进行报销。

2、诊疗项目目录

诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定收费标准的诊疗项目。

3、医用耗材目录

医用耗材目录的医用耗材是指经药品监督管理部门批准，根据医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。

2021年9月15日审议通过的“十四五”全民医疗保障规划，要求2022年实现全国基本医保用药范围基本统一。

起付线&封顶线

起付线是医保基金的起付标准。参保人员在定点医疗机构实际发生的“三大目录”内的医疗费用，起付线以下的费用需自己承担，过了起付线费用的部分，医保按规定、按比例报销。

封顶线则是医保基金的最高支付限额。即参保人员在一个年度内累计从医保基金获得报销的最大限额。

医保报销比例

1、不同等级的医疗机构，报销比例有差异。一般情况下，基层医院的报销比例比大医院的报销比例更高，而且基层医院的起付线也设置得比大医院更低。

2、职工医保和居民医保的报销比例不同。由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医保年人均缴费要几千元，居民医保年人均缴费只有几百元，因此，职工医保的报销比例要高一些。

国家医保局等部门《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》规定，居民医保报销比例稳定在70%左右。 医保报销计算公式 

举例计算 假设：城镇在职职工小郭某次门诊就医，发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%，起付线是1800元，在社区医院就医其报销比例为90%。 报销算法： 甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元（乙类药品自付部分为 5000*10%=500元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除1800元的起付线，纳入报销范围的费用是7700元。则本次小郭的医疗费用，医保能够报销 7700*90%=6930 元。 说明：不同的统筹地区、不同的险种（居民医保、职工医保），起付线、封顶线、报销比例有差异。