医保到底如何报销？个人自费、自付是什么？哪些范围不能报？

说起医保，以我个人的经历来说，对医保的印象是从负面到正面的一个过程。

首先，20岁以前几乎不了解医保，在老家，好像没遇到过懂这方面的人，且还能耐心给你讲解的。

几次去医院都是父母操办的，期间有去了解，但那时信息渠道有限，比如医院的海报宣传，网上的碎片信息等，加上咨询的经历，对方的回答大概如下：

每个地方的政策不一样，交的档位不同，去的医院不同，都会影响到最后的结果，

感觉跟高等数学一样，有多个前提条件，答案是没有统一标准的。

我听到这样的信息就头大。

还有，你去问人家医保，关系好的不太懂，问懂的人，比如医院或社区的工作人员，一副不耐烦的样子，难道这也要送礼吗？

对于普通人来说搞清楚医保还真不容易。

最近闲来问了几个人，就是买东西时随便聊几句，问了问对方了解医保政策吗，都说参保了，但怎么报的不清楚。

看来，科普保险真的是一件任重道远的事情。

好了，下面就来详细介绍下医保的保障范围：

我们常说的医保目录范围，包含3个部分，分别为：

《基本医疗保险药品目录》

《基本医疗保险诊疗项目目录》

《基本医疗保险服务设施范围目录》

属于这3个目录范围内的医疗费用，可用医保报销，不属于的，则不能用医保报销。

目录具体内容如下：

其中，医保药品目录分为：

甲类，乙类，丙类三种药品，丙类药占比98.6%以上。

但只有甲类和乙类可用医保报销（甲类100%报销，乙类报销60~90%）。

丙类不可报销，丙类药含大量进口特效药，全需自费。

医保的报销

1、医疗费的支付构成

我们日常看病所花的医疗费，由3个支付渠道构成：

医保统筹支付 ，个人自付，个人自费

医保统筹支付：

指由国家统筹医保账户资金支付，个人无需另外支付的医疗费。

个人自付：

指医保目录范围内的医疗费中，需患者自己支付的部分，分为“自付一”和“自付二”两部分。

自付一：低于起付线金额，和超过封顶线金额后，患者自己承担的部分。

自付二：比如乙类药品中有10%~30%的费用需患者自己承担。

个人自费：

指医保目录范围外的医疗费用，需患者自己支付，比如所有的丙类用药。

以一张住院收费单据举例：

看红色标记的部分：

医保统筹基金支付：27045.50元，这是医保目录内报销费用，无需自己支付。

个人自付：5715.21元，这是医保目录内报销后，医保目录内剩余还需自己支付的费用。

个人自费：36331.06元，这是医保目录外费用，需自己全额支付的费用。

个人现金支付：42046.27元，这是患者实际自己支出的费用，为“个人自付”和“个人自费”两部分的加总。

影响医保报销的因素

医保报销除了医保目录范围的约束，还受以下3个因素的影响：

起付线，封顶线，报销比例

起付线：起付线以下费用需自付，过了起付线才可按医保以规定的比例报销。

封顶线：指一年内医保累计最高报销限额。

报销比例：参保人群不同、保障内容不同，病种不同等，报销比例都不同。

3、医保费用的计算方式

医保报销费用=【（甲类药品费 乙类药品费扣除自付部分的费用 其他符合医保规定的费用）-起付线】×相应报销比例

所有的医保报销都发生在“两个定点”，

分别是：定点医院，和定点药店，只有在医保定点的医疗机构看病或买药，才可用医保报销。

用一张图总结医保报销的结构如下：

医保的优势和局限

1、医保的优势

可带病投保：

商业保险对参保人员要求符合健康、年龄、职业的标准。

但医保没有，因为医保是政策类的保障，具有普惠性。

同时要广覆盖，那么又会导致强制参加，以及低门槛。

目的就是尽可能得保障到大部分人。

可保证续保：

医保是所有人都可以一直续保，不用担心产品下架停售，也不用担心后续涨价难以负担。

只要你参保，交够年限，这辈子都有保障。

2、医保的局限

医保报销有起付线和封顶线：

没到起付线不能报，超出封顶线不能报。

芝麻大点小事去报销，我觉得没什么必要，走流程的时间可能都不止几十块了。

封顶线也有是必要的，国家不可能无限兜底，没那么多钱。

报销范围限制：

只有符合医保目录范围内的费用才能报销，但也不是都100%报销，还有自付部分，而且很多特效药、进口药、高新技术检查、VIP病房都无法报销。

有人希望将来医保可以纳入更多的东西。

我觉得不太现实，医疗创新是需要巨额投入的，且受专利保护，不大可能说你出个创新药国家就搞集采，这样压低了企业利润，以后谁还去搞创新？

报销比例限制：

无论是哪个地区的医保，都无法100%报销所有的医疗费，且就诊医院越好，报销比例越低。

总结一下医保的7大不报销

1、不报起付线以下，医院级别越高起付线越高；

2、不保自付比例，先需自付10%~50%；

3、丙类药最多，含大量进口大病特效药，都不报；

4、不报治疗期间的服务性收费，如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等；

5、不报自行就医，比如去非医保定点医疗机构就医，或不按要求办理转诊单；

6、不报因交通事故、医疗事故或其他第三方责任造成的伤害；

7、身故赔付不全面，工伤身故可以赔，普通疾病或其他意外身故基本无身价。

以上是关于医保报销的一些常识，后面会继续更新。

最后

医保不是万能的，我们应该客观看待。

人人都有医保，这种普惠性的保障注定不可能全面。

就跟大锅饭一样，可以吃饱，但要吃的好，自然是不现实的。

所以通过商业保险来组合搭配，弥补社保的不足，还是非常有必要的。