一篇文章读懂社会医疗保险

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我国的医保十分复杂，虽然我们每个人都用过，但是如果让大家讲清楚医保都保什么、如何报销，恐怕没有几个人能够说清楚。

这样也导致了大家对自身保障缺口缺乏足够的认知，也就不能够正确的配置商业保险。

今天就通过一篇文章，对社会医疗保险进行一下拆解分析，帮助您搞清楚医保政策。主要内容如下：

• 我国的医疗保险体系现状及沿革；

• 理解医疗保险的几个关键词；
  

• 医保控费制度；

一

  我国的医疗保险体系现状及沿革

我国现行的医疗保险体系由三大部分构成：

其实，这三者正式运行的时间都不长：

1、目前这种社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，是在1998年才正式建立的； 

2、针对农村户籍人口的新型农村合作医疗，直到2003年才正式建立； 

3、覆盖城镇非就业人口的城镇居民基本医疗保险，是在2007年才开始试点的； 

在此之前，国家实行的是针对国家公职人员及企业职工的公费医疗和劳保医疗，而农民能够获得的社会医疗保障极为有限。

虽然医保制度运行时间不长，但是发展却十分迅速。我国的医保参保率从2009年开始不断提高，到2011年达到了90%；到2017年底，已有约13.5亿人参加了基本医疗保险，基本实现了全民医保。

同时，我国医保制度还在不断的发展过程中。按照国家的统一规划，未来三大基础医疗保险将会合并为统一的城乡居民医疗保险，推动我国医疗保障进一步完善。

二

  理解医疗保险的几个关键词

虽然医疗保险制度极为复杂，但是只要掌握了其中几个关键词，就可以按图索骥，理清其中的脉络。

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两个账户：个人账户与统筹账户

医保分为两个账户：个人账户和统筹账户。

个人账户：是个人的私有账户，可以理解为自己的钱，存储在一个被指定的地方。在大部分地区，这个账户中的钱是专门用来看病、买药的。并且，很多地方的医保自费部分都是先扣个人账户，个人账户扣完之后，才需要你再付现金。

统筹账户：账户中的钱归入医保统筹基金，由医保管理部门统筹使用，用于参保人员的医疗费用报销，这部分钱才是真正意义上的医疗保险。

以北京为例：

个人缴纳的全部及单位缴费的一定比例，进入了个人账户；

单位缴纳的部分、绝大部分进入了统筹账户；

单位缴纳的费用具体有多大比例进入个人账户，各个地方均不同，以北京市为例：

1、不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；

2、35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；

3、45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；

4、不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户；

5、70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户；

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两线一比例：起付线、封顶线和报销比例

以北京城镇职工医保报销比例为例：

起付线：通过上图可以看出，门诊是有起付线的，超过起付线部分才由统筹基金支付。起付线以下的费用由个人承担，可以用医保的个人账户支付。

封顶线：就是每年个人的医保支付限额，超过这个限额统筹基金就不予报销了。

而超过起付线部分报销比例多少，是和退休与否、年龄、去的几级医院有直接的关系。

通常来讲年龄越大，报销的越多。这体现了医保减轻中老年人负担的特点。

而医院等级越高，报销比例越低。是因为国家不希望大家无论得什么病都去占用三级医院的宝贵资源，所以设置了报销阶梯，以便于引导大家尽量去一级医院就医。

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两个“自”：自费和自付

有朋友看上面的报销比例，可能觉得在起付线和封顶线之间85%的费用都可以由社保统筹来报销了。这可就大错特错了，因为在起付线和封顶线之间的这块费用，除了医保报销的之外，还有自费和自付部分。

我们先来说以下这两个概念：

自费：不属于医保报销的范围，包括自费药品、自费医疗项目、自费服务。

自付：属于医保报销的范围，但是按照规定由个人承担的那部分费用。

看到这里，相信很多人就已经云里雾里了，究竟怎么判断是自费还是自付呢？这就涉及到下面的关键词了。

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三个目录和两个定点

三个目录指的是：《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》。

两个定点指的是：医保定点医院和医保定点药店。

如果不符合三个目录和两个定点的约束，则是自费药品/项目/服务。比如：

1、医院开的不在《基本医疗保险药品目录》中的药，是自费的，也就是所谓的自费药；

2、特需病房的服务不在《基本医疗保险服务设施目录》中，就属于自费服务。

3、在不属于医保定点医院和定点药店买药，也是自费的。

即使是在三个目录内，还区分为甲乙两类，有的城市还有丙类。它们的区别是什么呢？通俗的来说：

甲类：疗效好，价格便宜，100%报销。甲类药品目录是由国家统一制定的。

乙类：疗效更好，价格较贵，部分报销；乙类药物中患者自己承担的这部分比例，就属于自付部分。乙类药品目录虽然也是由国家制定的，但是允许地方调整其中的15%的品类和数目，并且决定自付的比例。各个地方的医保目录的差异，也主要体现在乙类的不同上面。

丙类：不属于甲类、乙类的都属于丙类，各地可自由调整，一般完全自付；

一般来说，各个地方由国家的标准生成自己的标准，所以各个省市都不同。不过，在地方人社局的官网都会对当地的“三个目录”有公示，大家可以自行查询一下。

下图中是《北京市基本医疗保险药品目录》节选，可以看到里面详细列出了每种药的类别。

如果是甲类药物，就可以按照前文中介绍的医保报销比例来报销；

如果是乙类药物，就需要先自付10%，剩余部分按照医保报销比例来报销；

如果不在目录中，就是完全自费的，医保统筹基金是不会报销的。

另外还要明确一点，医保目录并不是一成不变的。就在2017年国家已经完成了第四版全国医保药品目录的调整，这一版比2009版增加了339种药品，纳入了36个昂贵的药品。

电影《我不是药神》中提到的神药格列卫，也就是伊马替尼，已经进入北京市医保药品目录，属于乙类药品，限慢粒白血病及胃肠间质瘤患者使用。

医保目录药品的增加对大家当然是好事，意味使用这种药品的支出大大降低了。

但是也要看到在药品增加的同时，有些药品也被移出目录。可能有的患者一直服用的慢性病药物，突然就不在目录了，导致每年要多花十几万的治疗费。

看到这里，大家是否感到浓浓的危机感？

首先，患者支出的总费用，需要扣除自费及自付部分，剩余的部分再按照医保报销比例来报销。所以，真正能够报销的比例，和医保规定的报销比例还是有很大差距的。

其次，医保政策存在不稳定性，医保药品目录的变化使得药品是否能长期报销成了一个未知数。

以上就是理解医保的几个关键词，只要掌握了这几个关键词，理解起地方的医保政策就会比较容易了。

除此之外，还有一个在医保实际操作中的制度，也对患者的利益有着非常大的影响，接下来我们就介绍一下。

三 

  医保控费制度

医保控费制度顾名思义，就是对每年医保报销的总额度进行控制的制度。

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为什么会出台医保控费制度

1）过度医疗问题日益严重

之前医保实行的是按项目付费，没有任何控制，医院做了多少治疗就能够拿到多少费用，这就直接导致了医疗资源的过度浪费现象。

一方面，患者有过度医疗的倾向，很喜欢小病当成大病，有事没事就去三甲医院。

另一方面，因为做多少治疗就可以拿多少钱，导致医保报销费成了三甲医院的主要收入来源，出现了以药养医、以检查养医的现象；更有甚者，有些医院的某些做法已经涉嫌骗保了。

那么，这方面的损失有多少呢？据专家估算，2013年医保基金违规金额占基金总额比例达到20%-30%，这是一个庞大的损失数额。

2）医保统筹基金财务状况堪忧

医保统筹基金目前的财务状况还是比较良好的，有些地方还有大量的结余，但是，据专家估算在十年以后医保就会面临财务失衡的问题。

职工医保和新农合将在2024年出现当年赤字；

城镇居民医保将在2027年出现当年赤字；

在2029年到2036年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到赤字累积阶段；

所以，医保严峻的财务问题也需要有关部门对医保费用进行控制。 

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医保控费制度如何影响患者的利益

1）总额预付制对患者利益的影响

我国现行的医保控费制度是总额预付制。

简单来说，就是医保经办机构每年向定点医院划拨一定的费用总额，在这个基础上，医院有结余则按比例留用，超支则与医保机构分担。

在实际执行中还会考察药占比、耗材占比、病人住院时间以及年住院次数等等。

这就导致医院在无奈之下，往往首先考虑的不是病情而是指标，比如：

手术科室做的手术都是无菌创口，无需抗生素，这样药占比很容易就能达标，但是耗材占比很难降下来；

而呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室需要大量用抗生素，用药量大，药占比很难控制下来。

这种情况下，医院科室就有可能多开其他项目，强行把药占比或器材占比降低，也有可能直接拒收病人。

实际上，自2012年开始，就屡屡有新闻曝出医院拒收医保病人，近年来这种消息也时有耳闻。

2）高价药纳入社保目录的影响

这里还要提一下在前段时间大热的影片《我不是药神》，之前我们也写过相关的影评（点击了解详情>>）。

在影片结尾，伴随着一句“没有人再会用那印度药了，格列宁进医保了”，医保似乎成了新一代的“药神”。

很多观众也是这个看法，认为把高价药纳入社会医疗保险，是解决“买不起救命药”这种悲剧的根本办法。

但是，结合我们前文所说总额预付制，将高价药物纳入医保，一定会占用本来就捉襟见肘的医保限额。

医院更大的可能性是采用不采购或者少采购这种“高价药”，甚至拒收需要使用“高价药”的病人来“控费”。

所以，可能和大家美好的预期不一样，高价药“纳入医保前用不起，纳入医保后买不到”的情况更有可能成为现实。

四 

  写在最后

医保涉及到每个人的切实利益，所以希望每个朋友都能够清楚它的细节。

但是医保实在是太复杂了，知守君也只能为大家介绍一下医保的关键要素，希望大家可以根据这些要素顺藤摸瓜，读懂自己所在地的医保政策，进而明晰自己的风险保障缺口，然后用商业保险来补足。