一篇笔记弄懂医保：职工医保和居民医保的区别/医保保什么/医保目录有哪些/医保是怎么报销的

俊whkennexe1oi 2023-10-25 发布于广东

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1.职工医保和居民医保的区别？

我们国家的基本医疗保险分为2大体系，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，简称就是职工医保和城乡医保。

而城乡医保又可以分为新型农村合作医疗（新农合）、城镇居民医保。

那职工医保和城乡医保有什么不同呢？

①参保对象不同

职工医保，面向的群体是有工作单位、灵活就业人员、个体工商户等；

城乡医保，面向的群体是没有工作的居民、低保户、学生儿童等人群；

②缴费方式不同

职工医保，按月缴费，由单位和个人共同承担，一般是单位缴纳8%，个人缴纳2%；

城乡医保，按年缴费，费用一年几百块，由个人缴费，财政给予补助；

③报销比例不同

职工医保每月缴费，待遇较高，报销比例一般是70%~85%左右；

城乡医保缴费较低，所以待遇较低，报销比例一般是50%~70%左右；

④保障期间不同

职工医保一般都是累计缴费满20年或者25年就可以享受终身医保待遇。（不同地方年限要求不同）

城乡医保则交1年保1年，一直交才能一直保，也就是说退休以后还要继续缴。

职工医保和居民医保能不能同时交呢？国家规定不可重复参保，只能选择其中之一进行参保。

所以如果公司给你交了城镇职工医保，你在老家就不用交城乡居民医保啦～

不过要注意的是，不管是城镇职工医保还是城乡居民医保，尽量不要断交～

2.医保能保我们什么？

①住院

医保基金对起付标准以上、最高限额以下的住院医疗费用，给予一定比例的报销。

②门诊特定病种

部分诊断明确，治疗周期长，医疗费用高的疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，在门诊治疗的费用，医保也能给予一定比例的报销。

③普通门诊待遇

在门诊特定病种以外，普通门诊，比如感冒发烧，医保也能报销部分普通门诊医疗费用。

④大病保险待遇

大病医保是指在基本医保报销后，剩余自付部分如果当年度累计超过了起付线要求，可以进行二次报销。

以广州市为例，大病医保的起付线是1万8，也就是说个人自付医疗费，全年累计超过1万8以上的大病保险报60%。

举个例子，小王一年累计看病自付3万，超过了1.8万，超出的1.2万可以再报60%，也就是还能报销7200元。

不同地区大病医保报销的起付线，以及报销比例，都不同，具体可以拨打当地社保局电话12333咨询。

3.目录医保包括哪些？

目录医保包括医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录。

1）医保药品目录

甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。1858种医保报销100%。

乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品。817种医保报销10%～30%。

丙类药品：大部分进口药、靶向药、特效药品。19+万种医保不报销，全自费。‍‍‍‍‍‍‍‍‍

按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局第1号令）规定，以下药品不纳入《基本医疗保险药品目录》：

①主要起滋补作用的药品；

②含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

③保健药品；

④预防性疫苗和避孕药品；

⑤主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

⑥因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

⑦酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

⑧其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

2）诊疗项目目录

诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定收费标准的诊疗项目。

基本医疗保险基金不予报销的诊疗项目包括：家庭医疗保健服务等服务项目类；各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目类；各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）等治疗项目类；各种不育（孕）症、性功能障碍等其他诊疗项目。

3）医用耗材目录

医用耗材目录的医用耗材是指经药品监督管理部门批准，根据我省医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。

基本医疗保险基金不予报销的医用耗材包括：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；按规定不可单独收费的一次性医用耗材等其他诊疗设备及医用耗材类。

4.医保是怎么报销的？

要弄清医保的报销问题，就先弄明白医保里的两个账户。

1）医保的两个账户

个人账户和统筹账户。

如果你在企事业单位上班，每月工资都会扣除一部分用来缴纳医保，一般是企业8%，个人2%。

其中，个人交的全部、企业交的一部分会进入个人账户，其他的都会进入统筹账户。

什么是个人账户和统筹账户呢？

个人账户：指医保卡里的钱，本质上是自己的钱，可以去定点药店买药，也可以用来支付门急诊、住院等医疗费用。

统筹账户：由社保部门统一管理，发生门诊或住院费用，达到报销要求时，会由医院和社保部门直接结算。

这里需要注意的是城乡居民医保，是没有个人账户的，只有统筹账户。

我们来一张门诊发票说一些概念：

这是上海某医院的门诊发票，我们可以看到左下方有：现金支付、个人账户支付、医保统筹支付、附加支付。

现金支付中又包含：分类自负、自负和自费。

一个一个来解释～

① 个人账户支付：用医保卡里面的个人账户余额支付的费用。

医保有两个账户，统筹账户+个人账户。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费，也有一部分会计入个人账户，这些钱就是医保卡里面的个人账户余额。

个人账户可以支付很多费用，包括：

① 定点药店买药、门、急诊的医疗费用；

② 基本医疗报销统筹基金起付标准以下的医疗费；

③ 医保报销范围内，按比例应该个人自负的费用。

② 医疗统筹支付：社保给报销的部分。

统筹支付的主要内容包括：

① 极少数门诊费用；

② 住院治疗的医疗费；

③ 特殊门诊费用，比如癌症放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等；

④ 急诊抢救后收入院的病人，住院前留观7天内的费用。

③ 附加支付：地方附加基金支付的部分，不同城市政策不同。

④ 现金支付：自己需要现金结账的总金额。 现金支付中，还细分为“分类自负”、“自负”、和“自费”

分类自负：社保可报销部分里面需要自负的内容。社保可报销的部分里面，也就是通常指的甲类乙类药，其实并不能全额报销。按照规定，个人也要承担一部分，比如乙类药品或乙类医疗服务项目，社保只能报销90%，个人要自己负担10%。这部分的钱，同样需要自己现金（微信、支付宝、银行卡）支付。

自负：起付线以下，封顶线以上，医院等级不同报销比例不同。扣除了“分类自负”的部分之后，甲乙类药就能全额报销了吗？不是的。除了起付线以下、封顶线以上的部分要自己承担之外，根据医院等级不同，报销比例也不一样。比如三甲级医院的报销比例一般最高70%，一级医院最高可以到95%，剩下的部分就需要自己自负。好处是，自负部分的钱可以由个人账户余额付款，不够的部分再用现金支付。

自费：不属于医保报销的范围，包括自费药、自费项目和自费服务。比如社保不能报销的靶向药、进口特效药、陪床费、腕带等，这部分费用需要患者自己现金（微信、支付宝、银行卡）支付，这部分费用不能用个人账户余额抵扣。简单总结就是，除了统筹支付和附加支付，其他发票上所有的费用，花的都是自己的钱。