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医保如何报销?流程是什么?

2020-08-12  懒伙计笔记

医保如何报销

是很多人都在关注的一个问题

其实我们身边有很多人都缺乏医保正确的打开方式

这不就错过了薅社会主义羊毛的机会吗?

白云大妈看好你哦~

今天就来跟大家说一下医保报销正确的打开方式

一、医保是什么

是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。

通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,

参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量,

再加上政府的资助,可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助,

减轻医疗费用负担,防止患病的社会成员“因病致贫”。

说白了,就是生病的时候国家出钱帮我们看病,用来减轻打工者的经济负担,

而且,对于参保的人群没有要求。

二、缴纳方式

我国的医保参保系统有两种:

一种是签订劳动协议的普普通通上班族交的城镇职工医疗保险

这是国家强制用人单位缴纳的社会保障,

缴费的金额由两部分组成:

一个是公司缴纳的一部分(占大头)

一个是个人承担的一部分(占小头)

另一种是没工作或者自由职业者缴纳的城乡居民医疗保险

这个城乡居民医保就是整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度。
这项制度使得无论是农村还是城镇户口,都可以参保

但是费用需要自己来支付,缴纳的金额也要比职工医保少,但是不是强制性的。

而且每个城市的医保缴费标准不一样,应该以当地医保管理中心为准。

那应该怎么缴纳呢?

1、城镇职工医保

通常用人单位和个人,

每月应该缴纳当地社保规定基数(或者一定的工资)的百分比,

这些钱会直接从工资中扣除,

参保人员男性满60周岁,女性满55周岁,
男性缴纳年限不少于25年,女性缴纳年限不少于20年,

其中实际缴纳基本医疗保险费的年限必须不少于15年,退休后可享受医疗保险待遇。

退休前若未达到最低年限要求,可以一次性补齐实际缴费年限的医疗费用。

但是还是要看当地有没有补缴政策。

2、城乡居民医保

城乡居民医保的缴纳费用比城镇职工医保要低很多,

居民医保对缴费年限是没有要求的,缴纳一年的费用就享受一年的待遇。

但职工医保在到达退休年龄时必须累计缴费满25年。

保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的7月至12月,

缴费次年享受城乡居民医保待遇,

城乡居民医保没有退休待遇,但是政府也会给予一定的补贴。

三、报销比例

因为两种医保缴纳的费用不同,所以享受到的待遇也是不同的,

职工医保缴纳的保费更多,所以待遇也相对更好,

职工医保的报销比例比居民医保的报销比例要高出10%—20%。

举个我身边的例子

我爸早年经商现在在家不上班

而且又没到退休年龄,

所以就在当地缴纳了居民医保

但是他身边的老伙伴都缴纳的是职工医保

每次从医院回来都会跟我抱怨,报销的比例太低,

总是比不过老李、老张、老杜。。。。。

所以我劝各位,咱有那个条件还是尽量缴纳职工医保,小钱撬大钱他不香吗?

真香!

四、医保账户

1、个人账户

个人账户就是我们所使用的医保卡的账户,你可以自由支配这笔医疗资金,只能在医院,门诊,药房使用。

2、统筹账户

统筹账户是一个公共的账户,这个账户里的钱才是医保的灵魂,我们通常所说的医保报销,就是从这个账户里拿钱,为我们治病。

这个钱说白了,就是职工医保每个月公司负责缴纳,居民医保每个月自己缴纳的那笔钱,不管是通过什么系统缴纳的保费,都可以直接通过这个账户里拿钱看病。

只有一点不同就是报销的比例不一样。

五、如何报销

医保报销遵循“两定点+三目录”

两定点就是医保定点医院医保定点药店,因为需要经过社会保障部门审查批准。

三目录:指药品目录诊疗目录医疗服务设施范围和支付标准目录

医保定点则是指社保部门公布的所管辖区域内,具有合法性质的社保医疗资格机构;

而药品目录还分为甲类药乙类药

甲类药可以100%报销

乙类药则只能按比例报销

说了这么多,医保到底能报销多少呢?

有一个公式

(总费用-起付线-药品及检查中自费部分)*报销比例=报销的费用

这里起付线的意思就是最低的报销额度,没有到起付线的额度都需要自费,超过起付线了才可以报销;

根据治疗方式可以分为以下几种情况:

1、门诊治疗

一般门诊治疗都是一些小病,看完直接结算就能报销。

没错,可以直接报销,

我们每次去医院看病结算的钱其实都是社保报销后的部分。

2、住院治疗

在入院之后,医院的结算系统会自动与医保系统连接,通过统筹账户来报销你住院期间的费用;在出院结账的时候,医院会自动给你扣除医疗保险报销的部分。

但是要了解一种情况,如果没有医保卡,是需要自行垫付住院费用,治疗结束后再去办理报销。

3、大病

这种情况医保可以报销两次

城镇居民医保或新农合的居民,如果上年度看病有高额费用,除了正常报销之外,还能再报一次大病保险,而且不设封顶线。

二次报销该如何操作呢?

需要携带相关资料到当地的医保局进行申报(可由家人进行代办),

申报成功后还要等待审批,

审批没有问题了,才能进行二次报销。

为什么可以报销两次呢?

国家担心医疗的费用超过了基本医疗的报销上限,对超出的部分进行再次的报销。

这里是【懒伙计】保险笔记,感谢您的阅读。

有还想了解的,欢迎在下方给我留言。

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