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8月底，有件大事情很多人可能没留意，但与我们十四亿人都关系重大—— 医保的药品目录将再次调整升级！惠及13亿人！ 自2000年建立医保目录以来，医保部门每几年会根据实际医疗状况、用药状况进行调整，此次将是第四次了 本次调整，在药品结构上，做了不少优化。 不仅新增了148个品种的常规准入药品，还加入了不少治疗慢性病、癌症和儿童疾病的药品。 于此同时，剔除了150个有更好代替品的旧药，腾笼换鸟。 政策将在2020年1月1日实施， 新版的医保目录会更为实用，对咱们老百姓来说，是个好事情。 话说回来，很多人都用过医保，刷过医保卡， 可真能把医保说出个一二三的人，很少。 今天，趁这个机会，就跟大家介绍一下医保到底保什么，怎么报，以及分享几个使用医保的小技巧。 一 医保是个好东西 说起医保，我们从三个方面看： 医保是什么？ 医保有什么用？ 医保怎么用？ （一） 医保是什么？ 医保，全称“社会医疗保险”，是社保体系下的一个分支，也是国家的基础福利。 像我们看病住院，上药店买药，都能用得上它。 它具有普惠性，人人想买都能买，无论疾病还是贫穷，它都能保。 它也具有福利性，每年国家都在往里贴钱， 它是国家给每个人的保底尊严，是为数不多的薅国家羊毛的机会，建议人人都要保上它。 医保在绝大多数地区，分为两类： 城镇职工基本医疗保险： 简称职工医保，由企事业单位统一为员工缴纳； 我们平常的上班发的工资，每月扣的钱，一部分就是交了这个了。 一般来说， 公司替我们交每月工资的9%，交得钱里70%进入社会统筹账户，30%进入个人账户； 自己交工资的2%，交得钱进入个人账户，平常买药看病刷医保卡，刷的就是这笔钱。 另外自己还需要交几元的大病统筹，用来报销重大疾病。 城乡居民基本医疗保险： 简称城乡医保，它分成两种， 一个叫做“新农合”，全称新型农村合作医疗。 村长每年挨家挨户敲门收的医疗保险钱，就是这个。 另一个叫做“城居保”，全称城镇居民医疗保险， 像很多的自由职业者，没公司交社保，都可以买它。 城乡居民基本医疗保险一年也就200块左右，非常的划算。 搞清楚了医保的类型以及缴费，那么它对我们有什么用呢？ （二） 医保有什么用？ 医保的核心功能，是医疗报销。 至于能不能报销，要看是不是在三大名录里。 （1）诊疗项目目录 这个目录比如治疗费、检查费、手术费等等。 但要注意的是， 有些常见的诊疗项目是不能报销的，例如： 挂号费、病历费； 健康体检费，比如每年例行体检； 非功能性整容，包括牙齿矫正等等。 这些统统是不能报销。 （2）药品名录 上面的调整，说得就是药品名录的变化。 只有医生开得药，在药品名录里的，才能报销。 它分为甲类药和乙类药： 甲类药：临床必需、广泛使用、疗效好、价格低，费用全部报销； 乙类药：临床可供选择、疗效好、价格稍高，报销一部分，患者自费一部分。 像很多癌症特效药、靶向药，都在这个范围内。 此外，像高档药、新研制的药、进口药，这些都不是医保所能涉及的，都要自费。 （3）服务设施目录 主要就是指床位费。 通常来说，普通病房的床位都属于报销范围。 但如果要特需医疗，贵宾病房，那么医保就没有办法了。 总结来说，医保能够保障一定基本医疗，让人人病有所医。 但如果要更全的药品，更好的服务，更先进的医疗技术， 原谅医保力所不逮，远远不能满足大家的希望。 （三） 医保怎么用？ 按照使用场景，医保可以分为三块： 门诊、住院、大病 我们一一来说： （1）门诊 门诊可以通俗理解为小病， 头疼脑热，挂个号看完病就能拍拍屁股走人。 在这里，医保怎么报，要分职工社保和城乡社保来讨论。 如果是职工社保， 小病的话，直接刷医保卡里个人账户的钱就行，咱们平常也是这么干的。 如果花费比较多，到了社保起付线，医保可以按比例给我们报销，医院级别越高，报销的比例越低。 我们以上海为例，具体的报销比例是这样的： 如果是城乡社保（新农合、城居保）， 因为城乡社保没有个人账户一说，所以钱都得自己花。 只要到了起付线，社保会按一定比例报销， 我们还是拿上海为例，具体的报销比例是这样的： 上海的情况其实不太典型，现在很多地区城乡医保都是定点医院0免赔的。 在这里要说明下。 （2）住院 住院就是字面意思，需要在医院进行一段时间集中治疗， 典型的如生孩子、心脏病手术， 费用包括住院期间的各种床位、诊疗、手术、护理费用等等。 一般来说，住院费用超过规定起付线的部分，是按比例来报销的。 像上海的情况是这样的： 每年最高报销 46 万。 如果每年46 万这个额度也用完了， 上海比较好一点是，可以申请由地方附加医疗基金再报销 80%，个人仅需承担 20% 就可以了。 而如果是城乡居民医保（新农合、城居保）， 住院报销比例一般会弱很多，三甲医保的报销比例大概在60% 上海具体大概是这种情况： 如果报销比例在60%，按照公子经验，也就占到总的医疗花费的3-4成。 所以，有条件买职工社保的，还是买职工医保，不要总想着“便宜”的城乡居民医保。 （3）大病 所谓大病，就是我们常见的重大疾病。 比如癌症、尿毒症、器官移植等，这些病医疗花费巨大。 针对于这些病，我们的医保制度里，有个叫做大病医保的东西。 大病医保是基本医疗保险的延申，它采用二次报销方式，对基本医保已经报销过的部分再次进行报销。 依然以上海为例， 参保居民因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗， 在基本医疗保险报销后，剩下自费部分还会由大病保险资金报销55%。 第一次社保报销以后，第二次还会报销55%。 通过这两次报销，让咱们的医疗花费大大减少，减轻了家庭的经济负担。 医保政策，造福人民。 二 医保的局限性 医保确实好， 但是从前面的论述中，大家也能发现医保的局限性。 医保就是这么大的池子，限量供应点“小米粥”。 要是人人都安排“海参”“鲍鱼”，只会让一部分人饿死。 就拿这次医保目录升级来说，满打满算，A类加B类用药2643种。 而在药管局备案的药品169514种。 医保目录的药品，只占了所有在国内备案药品的1.56%。 在这张图里，暗色的医疗费是在医保的覆盖范围内，其他的一句话总结：“上不报，下不报，左不报，右不报”。 下面的叫起付线，起付线以下社保不报，必须自己掏钱，门诊挂号什么的都得自己出。每个城市的起付线不一样，前面的表格也会看到 上面那条叫封顶线，就是说社保每年最高只能报这个数，再次以上是不报的。 右边的叫自付部分，住院超过起付线的花费，个人需要承担一部分的自负比例。医院越好，自己需要承担的自负比例越大。 左边的叫自费部分，价格昂贵的高档药物、治疗服务项目，绝大多数不在医保的报销范围之内。 只有中间部分才是社保可以报的， 种种限制下来，社保真正能报销掉的往往只有60%-70%，甚至更少， 最后的遮羞布之名不无道理。 而且现实远没有理想中那么丰满。 抗癌药是进入社保了，但能买到吗？ 抗癌药纳入医保目录后，很多患者发现，药反而都买不到了，医院经常「断货」…… 是医生心黑，医院心黑吗？ 并不是！ 整个医保账户的钱就摆在那儿，地方财政和国家对医保的支持也有限。 池子的水就这么多， 全让某个病病人喝了，其他人喝什么？ 具体可以看丁香医生的这篇文章： 医保各方博弈就像搓麻，谁都不是药神医保是好，但我们也得它的局限性。 怎么办？ 我们要么多赚钱，只要赚得足够多，医疗费用就追不上我。 要么就只能靠商业保险解决， 并不是说公子在保险行业，就自卖自夸。 来向公子咨询保险的，有大量医务工作者，大家不妨去问问身边的医生、护士，看看他们是怎么看待商业保险的。 而且，现在的在互联网渠道销售的保险，并不像大家以为的那么贵。 每年几百块就能买到不错的百万医疗险，解决社保以外报销费用。 微信和支付宝上的产品都不错，具体看测评： 而且文章底部我也放了链接，供大家参考。 要不要配置另说，起码保持一个开放的学习态度。 社保的不足，是可以通过一些便宜的商业保险来解决的。 医保和商保相互补充，才能保证家庭财务健康。 三 关于医保，我有下面几个Tips 最后还有几点要提醒大家。 首先，医保尽量不要断交。 断交一时爽，看病泪两行。 从医保断缴的第二个月开始，看病就不能报销了。 如果断缴超过3个月，不仅要重新缴纳6个月之后才能生效，甚至还会影响连续缴费年限，导致报销限额变低。 其次，能买职工医保的，就不要城乡医保 我就见过很些人图城乡医保便宜， 不让公司给自己交职工社保，自己去交城乡医保。 我们且不说这件事情的可操作性，以及合不合法。 这么做本身就亏了。 一来职工医保要比城乡医保的报销比例要高，这个从前面就能看出来。 二来职工医保交25年，会终身有效，看病一直报销，直到去世。 能买职工医保，买城乡医保就亏大了。 第三，小病尽量别去大医院 由于国家提倡分级就诊， 如果去的医院级别越高，医保报销的金额就会越少， 前面的图里，大家也能发现，三甲医院要比一级医院少20%。 所以如果不是太大的问题，可以去附近一级医院就医，没必要去三甲医院凑热闹。 最后，再提醒一遍，医保一定要参加。 一定要参加！ 一定要参加！ 一定要参加！ 医保是最基础的保障，是底裤， 在危难时，能够帮助我们维持最基础的体面。 我一发小，自由职业者，北漂数年，天天一腔“人生如蝼蚁，朝尽欢夕可死”的论调， 后来胃出血，医院住了一个月， 病危通知书下了两次，花了6万多保住一条命， 出院后，第一件事就是把医保交了。 生死面前，钱能解决的都不是问题， 前提是要有钱。 不要让花点钱就能解决的屁事， 变成关键时的生死问题。 一定要交医保！
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