8月底,有件大事情很多人可能没留意,但与我们十四亿人都关系重大—— 医保的药品目录将再次调整升级!惠及13亿人! 自2000年建立医保目录以来,医保部门每几年会根据实际医疗状况、用药状况进行调整,此次将是第四次了 本次调整,在药品结构上,做了不少优化。 不仅新增了148个品种的常规准入药品,还加入了不少治疗慢性病、癌症和儿童疾病的药品。 于此同时,剔除了150个有更好代替品的旧药,腾笼换鸟。 政策将在2020年1月1日实施, 新版的医保目录会更为实用,对咱们老百姓来说,是个好事情。 话说回来,很多人都用过医保,刷过医保卡, 可真能把医保说出个一二三的人,很少。 今天,趁这个机会,就跟大家介绍一下医保到底保什么,怎么报,以及分享几个使用医保的小技巧。 一 医保是个好东西 说起医保,我们从三个方面看: 医保是什么? 医保有什么用? 医保怎么用? (一) 医保是什么? 医保,全称“社会医疗保险”,是社保体系下的一个分支,也是国家的基础福利。 像我们看病住院,上药店买药,都能用得上它。 它具有普惠性,人人想买都能买,无论疾病还是贫穷,它都能保。 它也具有福利性,每年国家都在往里贴钱, 它是国家给每个人的保底尊严,是为数不多的薅国家羊毛的机会,建议人人都要保上它。 医保在绝大多数地区,分为两类: 城镇职工基本医疗保险: 简称职工医保,由企事业单位统一为员工缴纳; 我们平常的上班发的工资,每月扣的钱,一部分就是交了这个了。 一般来说, 公司替我们交每月工资的9%,交得钱里70%进入社会统筹账户,30%进入个人账户; 自己交工资的2%,交得钱进入个人账户,平常买药看病刷医保卡,刷的就是这笔钱。 另外自己还需要交几元的大病统筹,用来报销重大疾病。 城乡居民基本医疗保险: 简称城乡医保,它分成两种, 一个叫做“新农合”,全称新型农村合作医疗。 村长每年挨家挨户敲门收的医疗保险钱,就是这个。 另一个叫做“城居保”,全称城镇居民医疗保险, 像很多的自由职业者,没公司交社保,都可以买它。 城乡居民基本医疗保险一年也就200块左右,非常的划算。 搞清楚了医保的类型以及缴费,那么它对我们有什么用呢? (二) 医保有什么用? 医保的核心功能,是医疗报销。 至于能不能报销,要看是不是在三大名录里。 (1)诊疗项目目录 这个目录比如治疗费、检查费、手术费等等。 但要注意的是, 有些常见的诊疗项目是不能报销的,例如: 挂号费、病历费; 健康体检费,比如每年例行体检; 非功能性整容,包括牙齿矫正等等。 这些统统是不能报销。 (2)药品名录 上面的调整,说得就是药品名录的变化。 只有医生开得药,在药品名录里的,才能报销。 它分为甲类药和乙类药: 甲类药:临床必需、广泛使用、疗效好、价格低,费用全部报销; 乙类药:临床可供选择、疗效好、价格稍高,报销一部分,患者自费一部分。 像很多癌症特效药、靶向药,都在这个范围内。 此外,像高档药、新研制的药、进口药,这些都不是医保所能涉及的,都要自费。 (3)服务设施目录 主要就是指床位费。 通常来说,普通病房的床位都属于报销范围。 但如果要特需医疗,贵宾病房,那么医保就没有办法了。 总结来说,医保能够保障一定基本医疗,让人人病有所医。 但如果要更全的药品,更好的服务,更先进的医疗技术, 原谅医保力所不逮,远远不能满足大家的希望。 (三) 医保怎么用? 按照使用场景,医保可以分为三块: 门诊、住院、大病 我们一一来说: (1)门诊 门诊可以通俗理解为小病, 头疼脑热,挂个号看完病就能拍拍屁股走人。 在这里,医保怎么报,要分职工社保和城乡社保来讨论。 如果是职工社保, 小病的话,直接刷医保卡里个人账户的钱就行,咱们平常也是这么干的。 如果花费比较多,到了社保起付线,医保可以按比例给我们报销,医院级别越高,报销的比例越低。 我们以上海为例,具体的报销比例是这样的: 如果是城乡社保(新农合、城居保), 因为城乡社保没有个人账户一说,所以钱都得自己花。 只要到了起付线,社保会按一定比例报销, 我们还是拿上海为例,具体的报销比例是这样的: 上海的情况其实不太典型,现在很多地区城乡医保都是定点医院0免赔的。 在这里要说明下。 (2)住院 住院就是字面意思,需要在医院进行一段时间集中治疗, 典型的如生孩子、心脏病手术, 费用包括住院期间的各种床位、诊疗、手术、护理费用等等。 一般来说,住院费用超过规定起付线的部分,是按比例来报销的。 像上海的情况是这样的: 每年最高报销 46 万。 如果每年46 万这个额度也用完了, 上海比较好一点是,可以申请由地方附加医疗基金再报销 80%,个人仅需承担 20% 就可以了。 而如果是城乡居民医保(新农合、城居保), 住院报销比例一般会弱很多,三甲医保的报销比例大概在60% 上海具体大概是这种情况: 如果报销比例在60%,按照公子经验,也就占到总的医疗花费的3-4成。 所以,有条件买职工社保的,还是买职工医保,不要总想着“便宜”的城乡居民医保。 (3)大病 所谓大病,就是我们常见的重大疾病。 比如癌症、尿毒症、器官移植等,这些病医疗花费巨大。 针对于这些病,我们的医保制度里,有个叫做大病医保的东西。 大病医保是基本医疗保险的延申,它采用二次报销方式,对基本医保已经报销过的部分再次进行报销。 依然以上海为例, 参保居民因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗, 在基本医疗保险报销后,剩下自费部分还会由大病保险资金报销55%。 第一次社保报销以后,第二次还会报销55%。 通过这两次报销,让咱们的医疗花费大大减少,减轻了家庭的经济负担。 医保政策,造福人民。 二 医保的局限性 医保确实好, 但是从前面的论述中,大家也能发现医保的局限性。 医保就是这么大的池子,限量供应点“小米粥”。 要是人人都安排“海参”“鲍鱼”,只会让一部分人饿死。 就拿这次医保目录升级来说,满打满算,A类加B类用药2643种。 而在药管局备案的药品169514种。 医保目录的药品,只占了所有在国内备案药品的1.56%。 在这张图里,暗色的医疗费是在医保的覆盖范围内,其他的一句话总结:“上不报,下不报,左不报,右不报”。 下面的叫起付线,起付线以下社保不报,必须自己掏钱,门诊挂号什么的都得自己出。每个城市的起付线不一样,前面的表格也会看到 上面那条叫封顶线,就是说社保每年最高只能报这个数,再次以上是不报的。 右边的叫自付部分,住院超过起付线的花费,个人需要承担一部分的自负比例。医院越好,自己需要承担的自负比例越大。 左边的叫自费部分,价格昂贵的高档药物、治疗服务项目,绝大多数不在医保的报销范围之内。 只有中间部分才是社保可以报的, 种种限制下来,社保真正能报销掉的往往只有60%-70%,甚至更少, 最后的遮羞布之名不无道理。 而且现实远没有理想中那么丰满。 抗癌药是进入社保了,但能买到吗? 抗癌药纳入医保目录后,很多患者发现,药反而都买不到了,医院经常「断货」…… 是医生心黑,医院心黑吗? 并不是! 整个医保账户的钱就摆在那儿,地方财政和国家对医保的支持也有限。 池子的水就这么多, 全让某个病病人喝了,其他人喝什么? 具体可以看丁香医生的这篇文章: 医保各方博弈就像搓麻,谁都不是药神医保是好,但我们也得它的局限性。 怎么办? 我们要么多赚钱,只要赚得足够多,医疗费用就追不上我。 要么就只能靠商业保险解决, 并不是说公子在保险行业,就自卖自夸。 来向公子咨询保险的,有大量医务工作者,大家不妨去问问身边的医生、护士,看看他们是怎么看待商业保险的。 而且,现在的在互联网渠道销售的保险,并不像大家以为的那么贵。 每年几百块就能买到不错的百万医疗险,解决社保以外报销费用。 微信和支付宝上的产品都不错,具体看测评: 而且文章底部我也放了链接,供大家参考。 要不要配置另说,起码保持一个开放的学习态度。 社保的不足,是可以通过一些便宜的商业保险来解决的。 医保和商保相互补充,才能保证家庭财务健康。 三 关于医保,我有下面几个Tips 最后还有几点要提醒大家。 首先,医保尽量不要断交。 断交一时爽,看病泪两行。 从医保断缴的第二个月开始,看病就不能报销了。 如果断缴超过3个月,不仅要重新缴纳6个月之后才能生效,甚至还会影响连续缴费年限,导致报销限额变低。 其次,能买职工医保的,就不要城乡医保 我就见过很些人图城乡医保便宜, 不让公司给自己交职工社保,自己去交城乡医保。 我们且不说这件事情的可操作性,以及合不合法。 这么做本身就亏了。 一来职工医保要比城乡医保的报销比例要高,这个从前面就能看出来。 二来职工医保交25年,会终身有效,看病一直报销,直到去世。 能买职工医保,买城乡医保就亏大了。 第三,小病尽量别去大医院 由于国家提倡分级就诊, 如果去的医院级别越高,医保报销的金额就会越少, 前面的图里,大家也能发现,三甲医院要比一级医院少20%。 所以如果不是太大的问题,可以去附近一级医院就医,没必要去三甲医院凑热闹。 最后,再提醒一遍,医保一定要参加。 一定要参加! 一定要参加! 一定要参加! 医保是最基础的保障,是底裤, 在危难时,能够帮助我们维持最基础的体面。 我一发小,自由职业者,北漂数年,天天一腔“人生如蝼蚁,朝尽欢夕可死”的论调, 后来胃出血,医院住了一个月, 病危通知书下了两次,花了6万多保住一条命, 出院后,第一件事就是把医保交了。 生死面前,钱能解决的都不是问题, 前提是要有钱。 不要让花点钱就能解决的屁事, 变成关键时的生死问题。 一定要交医保!
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