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目前对骨折以及骨折内固定术后感染尚无公认的针对性分类方法，较常用的分类系统是Cierny-Mader分型（图12-5-1）。Ⅰ型：髓内型；Ⅱ型：浅表型，骨髓炎局限在皮质表面；Ⅲ型：局限型，骨髓炎波及骨皮质全层，但是没有丧失骨干的轴向稳定；Ⅳ型：弥散型，骨髓炎波及骨皮质周围，丧失轴向稳定。根据患者的机体状况以及对感染和治疗的反应性将其分为三类。A类：具有正常的系统抵抗力、功能代谢以及肢体血运；B类：有局部或系统性的缺陷，前者包括创伤、炎症以及手术史，后者有应用皮质类固醇等免疫抑制剂或外周血管性疾病等；C类：合并有其他部位的严重感染，如肺部、泌尿道感染等，或有重大疾病，预后较差。 骨折及内固定术后感染通常存在以下几种病理表现：感染、组织缺血或坏死、组织缺损、骨折、内固定物滞留、肢体血管神经功能受损等。骨折及内固定术后感染的治疗包括彻底清创、充分引流和消除无效腔、稳定骨折、创面处理以及抗菌药物使用，其中彻底清创是治疗感染的关键步骤，而改善全身状况和局部的组织活力是控制感染的基础。
Ⅰ型：髓内型，感染波及整个髓腔；Ⅱ型：浅表型，皮肤、软组织缺损，骨外露；Ⅲ型：局限型，感染波及部分骨皮质和髓腔；Ⅳ型：弥散型，感染波及骨髓腔和皮质四周 【操作步骤】 以胫骨干髓内钉术后感染骨不连为例，介绍抗生素骨水泥棒技术操作步骤。 1、拆除髓内钉，将远端锁定孔扩大，以便扩髓清创时坏死组织和炎性液体从钉孔中流出。若有创口先行创面彻底清创，然后重新消毒铺巾，使用新的手术器械，术者更换手术衣及手套。 2、髓腔扩大器扩髓清除髓腔炎性组织，将髓腔扩至比原髓内钉直径大1～2mm，取出的肉芽组织送组织学检查，髓腔分泌物进行细菌培养和药敏试验。 3、冲洗器彻底冲洗髓腔，冲洗液为等渗盐水或加庆大霉素（一般500ml等渗盐水加8万U庆大霉素），冲至清亮为宜，冲洗液量可达3000～6000ml。 4、重新消毒、铺单，使用新的手术器械，术者更换手术衣及手套。 5、抗生素骨水泥棒的制作：抗生素骨水泥棒所含抗生素常为万古霉素，浓度为5%。为增加骨水泥棒的强度，其内芯可选用直径为3mm的金属导针；为增加骨水泥与金属内芯的结合强度，通常将金属导针折成波浪形，或在导针外缠绕钢丝（图12-5-2）。选择与取出髓内钉直径相似、长度相同的橡胶管，取一根直径3mm髓内导针，并将其折成波浪形，近端折弯角度与交锁钉角度一致，导针尾部弯曲成钩状或半环型，以方便取出。 6、将抗生素骨水泥棒插入已清创的髓腔，其钩状或环状尾端与入口处骨面平齐，以便取出。再次冲洗伤口后，关闭切口，一般不放置引流。若骨折未愈合，可行外固定架固定，维持骨折稳定（图12-5-3）。
图12-5-2 骨水泥棒
图12-5-3 抗生素骨水泥棒的应用（1）置入髓腔；（2）外固定架保持骨折稳定 【术中注意事项】 1、对胫骨骨折不愈合、拆除髓内钉后可能产生明显不稳且要求不限制膝关节活动者，则先行跨踝关节外固定架固定，分别将远端螺钉置入跟骨、距骨，近端置入胫骨平台处，避开髓腔，防止感染扩散。 2、骨水泥棒表面粗糙，植入髓腔时易被骨壁卡住，难以进退。除制作时注意骨水泥棒的直径外，插针时若遇阻力切勿强行插入。可进一步扩髓或重新制作更细的骨水泥棒。一旦水泥棒被卡无法退出，需评估卡压部位，作开槽取出（图12-5-4）。 【操作步骤】 以股骨中段Ⅲ型骨髓炎为例，介绍灌洗引流技术操作步骤。 1、创面彻底清创，切除所有瘢痕组织，用锋利骨刀清除外露失活的骨质至骨面有点状渗血。
图12-5-4 开槽取出骨水泥棒 2、于创面周围健康皮肤处放置一根灌洗管，远端剪数个孔。距冲洗管2～3cm处平行放置一引流管，管的一端应有足够多的侧孔，以利于引流（图12-5-5）。 3、以生理盐水连续24小时滴注灌洗病灶，每日生理盐水灌洗量3000～5000ml。 4、引流液持续清澈2～3天，无血凝块、杂质。引流液连续三次细菌培养阴性后，将灌洗管拔除或改变为负压吸引管，继续引流1～2天，至24小时引流量低于50ml，局部无红肿及皮温升高等异常改变后，拔除引流管。
图12-5-5 病灶灌洗引流 【操作步骤】 以Cierny-MaderⅢ型跟骨骨髓炎为例，介绍负压封闭引流技术操作步骤。 1、创面彻底清创，骨折已愈合可拆除内植物；否则先拆除松动的螺钉，其余内固定可保留至术后6～8周后拆除。 2、按照创面形状修剪泡沫材料，置入创腔填塞，将泡沫边缘缝合固定于创面周围皮肤，单向透气薄膜密封创面，引流管接20～40kPa的中心负压系统或60～80mmHg真空负压瓶（图12-5-6）。
图12-5-6 跟骨负压封闭引流 3、间隔4～7天，根据创面肉芽组织和周围软组织的炎症情况更换负压封闭引流装置，直至新鲜肉芽组织覆盖整个骨创面。 4、中厚皮片移植覆盖创面。 【术中注意事项】
【操作步骤】 以Cierny-MaderⅢ型胫骨骨髓炎为例，介绍开放性植骨技术操作步骤。 1、创面彻底清创。 2、锋利骨刀去除坏死硬化骨至骨面有点状出血，于骨皮质上间隔1cm钻孔，并打通远近髓腔（图12-5-7）。 3、泡沫材料按照创面形状修剪，置入填塞创腔；单向透气薄膜密封创面，引流管接60～80mmHg真空负压瓶。
图12-5-7 硬化骨的处理（1）皮质上钻孔；（2）打通髓腔 4、间隔5～7天，根据创面肉芽组织和周围软组织的炎症情况更换泡沫材料，直至创面基底部被新鲜肉芽组织覆盖。 5、取自体髂骨松质骨，制成小于5mm直径颗粒，紧密填塞清创后的骨床，泡沫材料按照创面形状修剪，覆盖创面；用单向透气薄膜密封创面，引流管接60～80mmHg真空负压瓶（图12-5-8）。
图12-5-8 骨缺损的处理。颗粒状自体松质骨填充，外用负压封闭引流。 6、间隔4～7天，根据创面肉芽组织和周围软组织的炎症情况更换泡沫材料，直至植骨颗粒表面被新鲜肉芽组织覆盖。 7、中厚皮片或皮瓣移植覆盖创面。 【操作步骤】 以Cierny-MaderⅣ股骨骨髓炎为例，介绍Illizarov骨搬运技术操作步骤。 1、创面彻底清创，拆除松动的内固定。 2、根据病灶部位及远近侧骨段长度设计截骨平面，通常选择较长的骨段一侧作截骨，根据截骨线水平调整各钉夹的间距，安装外固定架。 3、病灶清除，去除感染、坏死的骨及周围炎性瘢痕组织，根据术前X线确定的平面，离病灶上下端各5mm处截断骨骼，将炎性浸润的骨段完全清除。 4、于搬运骨截骨水平前内侧及前外侧各行一长约2cm纵向切口，骨膜下显露股骨；保护骨膜，用锋利的骨刀作横向截骨；也可先用克氏针预钻孔，再用窄骨刀截断分离两端骨段。X线透视确认远近端骨质完全离断，再用外固定架对截骨处作加压。 5、术后第4～7天后开始骨搬运，每日1mm，分4次进行（图12-5-9）。 【术中注意事项】 1、截骨平面原则上应选择软组织覆盖良好、离骨缺损区比较远的一侧干骺端。如胫骨远、近端均可，而股骨远端截骨操作简便，但可能影响膝关节的功能，应予以考虑。
图12-5-9 骨搬运治疗股骨骨髓炎（1）截骨间隙加压；（2）迁移骨段每日1mm缓慢搬运；（3）截骨间隙形成新骨 2、搬运骨段长度一般不应小于3cm，以便允许两枚外固定螺钉固定。 3、截骨时要注意保护骨膜的完整性。 4、注意矫正和保持下肢力线的正常。 【操作步骤】 以Cierny-MaderⅣ型胫骨骨髓炎为例，介绍Masquelet技术操作步骤。 1、首先安装外固定架稳定骨折，若为胫骨远端需超关节支架，应固定踝关节于功能位。 2、创面彻底清创，拆除内固定。 3、于骨缺损区将带抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥塑形成直径、形态与胫骨相似的骨水泥段，填充骨缺损处，并连接远近骨断端（图12-5-10（1））。 4、若有必要，可行组织瓣转移覆盖修复软组织缺损创面。 5、术后6～8周，去除骨水泥填充物，完整保留周围形成的筋膜样膜状结构，打通远近髓腔。 6、取自体髂骨松质骨，制成1cm直径颗粒，填充于在腔隙中，并将组织膜完整缝合（图12-5-10（2））。 7、选用合适内植物进行固定（图12-5-10（3 图12-5-10 Masquelet技术治疗骨髓炎（1）病灶清除后骨水泥填充；（2）去除骨水泥，自体骨植骨；（3）接骨板固定骨折 【术中注意事项】 1、骨缺损区填充骨水泥时，骨水泥要包裹远近骨折端。 2、填充骨水泥时，要使骨水泥与正常骨质有较大的接触面积。 3、取出骨水泥时，应尽量保持膜样结构的完整。 4、植骨前需打通远近髓腔，需使用松质骨植入，植骨颗粒应充分填塞整个组织膜腔隙。 5、若自体骨量不足时，可混合使用带有抗生素的人工骨替代物。 内容来自《骨科手术学》邱贵兴，戴尅戎主编—4版．—人民卫生出版社，2016.5 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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