【诊疗实录】
2019年3月26日下午，我正在家休息，突然接到了一个老病号家属的电话。
“田主任，我们家老李，前几天因肺炎出现呼吸衰竭住院了。化验结果有铜绿假单胞菌,消炎药不管用,住院怕发生交叉感染,让回家调养。”她心力交瘁而悲伤地诉说,“昨天就出院回家了,可能不行了,想请您过来看一看,还有没有希望?”
听她描述后,感觉病情很严重,我马上打车赶了过去。
一进他的卧室，看到李某靠在床头，呼吸极度困难，不停地咳嗽，有痰，精神萎靡不振,面色晦暗,双眼无神,看上去身体极度虚弱,吸氧(戴的呼吸机)，说话有气无力。
他说：“我这次怕是活不了啦！”言语中带有恐惧和濒临死亡的感觉。
我看了一下他的出院诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重;肺部感染;Ⅱ型呼吸衰竭;支气管哮喘;病原菌为铜绿假单胞菌(为多重耐药菌,简称多耐)。
这个病人是我的一个老病号，男，54岁，曾就诊于北京协和医院，确诊为支气管哮喘,至今哮喘病多年,反复发作,多次住院,长期家中氧疗、雾化,吸入信必可,自己经常乱吃消炎药和激素。
面对这样的危重患者，我脑子里反复提取和归纳患者的核心症状：烦扰不安，极度疲惫，周身出冷汗，小便少，舌质淡，舌苔薄白润，舌下静脉瘀曲，脉沉细弱而欲绝。
当下我就判断，如此危重病人当属阴证，确切地说是阳虚喘脱的脱证。
患者舌淡苔薄白润，脉沉细弱若欲绝，小便不利而喘甚，应该是阳虚寒甚，里有停水。烦躁是邪陷阴证的虚烦，应该是太阴病。邪入于阴的烦躁，应该用茯苓四逆汤，咳逆胸满是太阴虚寒、水饮射肺，治疗当温中逐饮，选用苓甘五味姜辛夏汤。
立即处方：茯苓60g，红参15g，制附子15g，炙甘草15g，干姜30g，细辛9g,五味子10g,姜半夏15g,二剂，水煎服。取水1600mL,煮取600mL,分三次温服。
开完药后，他家属问我：“是不是不行了？”
“这次确实很危险，应该有所准备。”我心里也没数，带着顾虑回应了她。
两天后，也就是2019年3月28日，他爱人打来电话说：“我们家老李，不烦躁了，还喘，但减轻了，咳嗽厉害，咽堵，气短，乏力，三天没有大便了，想请您再来给看一看。”
这次我去后，按了按肚子，做了腹诊：心下痞硬，边界清楚。
考虑到面色晦暗，结合腹证“心下痞硬，边界清楚”，符合木防已汤方证。
因大便三日未解，径直用木防己去石膏加茯苓芒硝汤。咽堵痰不利，合用半夏厚朴汤。
处方：茯苓60g,红参15g,制附子15g,炙甘草15g,干姜30g,细辛9g,五味子10g，姜半夏15g，厚朴10g，苏叶10g，桂枝10g，防己15g，芒硝（分冲)6g,杏仁10g,生姜三片,二剂,煎服法同前。
药后咳喘减轻，且不需要佩戴呼吸机。此后根据患者的病情变化，分别给柴胡类方和桂枝茯苓丸、半夏厚朴汤为基础方调理，病情逐渐稳定。
半年后，听他家属说，老李因肺部感染又去住院了，当他在医院走廊里碰到呼吸科主任时,那个主任惊喜地说:“咦,老李还活着了!”
上次他的病能治好，确实是个奇迹！也再次证实，中医不是人们误认为的慢郎中，在大病、危病、急病中，仍有用武之地！
【辨证解惑】
1.里阴证烦躁见证录
呼吸衰竭的病人伴有烦躁，在临床上很常见。
20世纪90年代，我在心脑科病房当科主任，碰到这种情况，心中没底，不敢下手治疗，眼睁睁地看着病人离世。
记得我的一个亲戚，患有间质性肺炎、肺气肿、呼衰，伴有严重的烦躁，转到一家矿医院，当天下午五点，主管医生开了安定注射液，数分钟内病人离世。
当时遇到这种情况，没经验的年轻医生误用安定致死的医疗事故常有耳闻。
业内人士大多认为中医只能治慢性病，或调理身体，不能治疗危急重症，一些中医大夫怕担风险，不敢参与到诊疗过程中，致使中医信誉日益衰败。
近几年，我学习经方后，使得临证思维更加清晰，面对许多危重情况不再盲目和胆怯，虽不能做到完全胸有成竹，却也心中有数，只要有方证，就有明确的治法相应。
胡希恕先生提出的“方证是辨证的尖端”确实是经验之谈，辨方证又是六经辨证体系的核心内容。
2.方证探讨体悟
本案患者“精神萎靡，面色晦暗，双眼无神，说话有气无力，遍身冷汗，脉沉细弱而欲绝。”辨六经为太阴病，此案烦躁是陷入里阴证而表现的虚烦。
治疗里阴证之烦躁对应的有干姜附子汤、茯苓四逆汤。
当病人极度衰竭濒临死亡，首选茯苓四逆汤，方中茯苓利水宁心、安神除烦，最主要有四逆汤加人参，针对阳衰阴盛的“亡阳证”，可以回阳救逆，加人参大补元气。
这个病例并不是偶然碰对的，而是在经方思维的指导下，精准地辨六经方证，疗效可期。当然也不能排除意外情况（并不是每个病例都能做到辨证精准)，因为六经易辨，方证却难辨。而我就是一个探路者，能够找出近两千年前被尘封的治病捷径，是我行医一生的追求。
我想这个病例对后学者一定会有所启发、有所帮助的，至少能够降低他们临危重症时的盲目性。
这个病例是我临床五十多年来最满意的案例之一，这也证实了中医有能力有办法治疗危急重症，尤其应用经方，面对疑难危重病，能做到心中有数、临危不乱。
在2020年春季，李赛美老师就用“茯苓四逆汤”成功抢救一例重症新冠肺炎患者，足以彰显中医经方的神奇疗效，应当大力发扬推广之。
3.关于茯苓四逆汤
《伤寒论》第69条原文：“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”
发汗泻下，虚其表里，而陷于里阴证，又里有水，小便不利，出现阴证烦躁，此烦躁同干姜附子汤证病机一样，是误汗、下后亡阳，亡阳即亡津血、亡津液，为里阴证的精气欲脱之虚烦。
茯苓四逆汤方中含有干姜附子汤方，加人参补胃气救津血，寓参附汤益气回阳救脱，四逆汤回阳救逆，茯苓利尿定悸、除烦安神。
4.关于苓甘五味姜辛汤
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第37条原文：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂茯五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”
咳甚胸满是该方的主症，本案阳虚水盛的病机同真武汤一致，所以引用真武汤加减法，“若咳者，加五味子半升，细辛—两，干姜一两。”颇与苓甘五味姜辛汤相吻合，加半夏化痰止逆。
半夏虽与附子相反，但我临床应用多年，并没有遇到中毒等不良反应。事实上，我们的医圣仲景也曾一起应用，附子粳米汤便是例证，可见其安全性，古人早有验证。
5.关于木防己汤及木防己去石膏加茯苓芒硝汤《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第24条原文：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐、下之不愈，木防己汤主之；
虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
文中的“心下痞坚”是腹诊内容，与本案腹象一致，其证候“其人喘满，面色黧黑”与本案“面色晦暗，呼吸困难，气短喘促”也吻合，这就是方证相应，方证中已蕴含着病机。
因大便三日未解，故加芒硝。临床中，木防己汤在哮喘、肺心病的治疗中大有作为。其应用的重点就是“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”，须做腹诊，方证对应才更精准。
