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生活中有些现象，我们见怪不怪，但现象之后的逻辑却对我们手术理念的进步具有指导意义。 比如，翻新房间墙面时，施工人员不是一来就对墙面操作，而是先将能搬走的家具搬到其他房间，不能搬走的家具则用东西整体包裹保护，地面也要铺上保护膜，然后才去铲除墙面原有涂料并重新粉刷。粉刷完毕后再去除家具和地面保护膜，再将之前搬走的家具放回恢复原貌。 这个路线图与我们平时的手术路线图不相同。手术时，我们通常是尽量不干扰邻近器官，只是将病脏游离后切除。 比如经腰背部切口行开放肾切除时，常规步骤如下： 手术步骤 https://www.med66.com/waikezhuzhiyishi/shoushuzhidao/gg1903051246.shtml 1.体位。 2.切口选择 切口与显露步骤因肾脏部位和病变不同而异，见肾手术显露途径。 3.切开肾周围筋膜 用各种腰部切口达肾周围筋膜后，将其后面分出，作一小切口，向上、下扩大，注意避免损伤腹膜。 4.分离肾脏 用手指分离肾周围筋膜，先从肾的凸面和后面开始，再到上、下极和前面，最后沿输尿管上段分离至肾门，将其与肾蒂分离。 5.处理输尿管 将输尿管腰段分离，用纱布条环绕并提起，尽量向下分离。在分离段的最低处用两把止血钳夹住输尿管，在两钳之间切断，两断端先后用小棉球蘸纯石炭酸、75%酒精和生理盐水消毒处理。然后将输尿管远端结扎和缝扎。 6.处理肾血管 仔细分离肾门处的脂肪组织，显露肾动脉和静脉。用肾蒂钳或大弯止血钳将肾血管夹住。在远心端两钳之间切断血管，取出病肾。先在血管近心端结扎一道，取下一钳，再在结扎处远端作一次缝扎。 7.引流、缝合 肾切除后，肾窝内用温盐水纱布堵塞片刻，再仔细止血，清除残余病变组织。放置香烟引流，从切口的上、中段交界处引出。然后，撤去腰垫，放下腰部桥部，用丝线间断缝合肾周围筋膜、腰背筋膜。最后，逐层将背阔肌、腹内斜肌、皮下组织和皮肤缝合。 解读： 第4步是手术的重要步骤，其目的是将肾脏与其前方的（左）降结肠或（右）盲升结肠和十二指肠、头侧的（左）脾脏和胰腺或（右）肝脏分开。再通过之后的步骤将肾脏切下。 当手术结束时，被移动和移除的器官只有肾脏，而周围的肠管、脾脏、胰腺等在原位不被干挠和移动。 这个手术步骤及其背后的理念，对解剖层面清楚的常规病例，通常是安全的。但对于层面欠清的病例，比如有过炎症粘连或肿瘤侵犯，或二次手术的病例，这种只以患病器官为操作对象的手术方法，则可能带来邻近脏器误伤、肿瘤残留等继发症，影响手术安全和手术效果。 这个时候，如果我们按照翻新墙面的流程进行手术，先行邻近脏器的游离和保护，则可以同时提高手术效果和手术安全性。这个理念，正是融入在层面外科流程当中非常重要的一点。 层面外科肾脏切除中，第一个步骤是建立消化与生殖泌尿间平面。平面向内扩大到腹主动脉水平甚至到对侧，其结果是先行将消化器官（左侧的降结肠、胰腺、脾、胃；右侧的盲升结肠、十二指肠、肝）与生殖泌尿系统进行了分离并获得了保护。这与先把家具搬到其他房间的结果是相似的。 第二步是建立血管周围平面。右侧从下腔静脉平面到达肾静脉的根部并扩大建立肾静脉周围平面，左侧在建立左肾静脉周围平面后，接着从腹主动脉平面到达左肾动脉根部并建立左肾动脉周围平面。这个从大血管平面开始顺藤摸瓜的操作可以达到四个效果。其一是将下腔静脉或腹主动脉与泌尿生殖系统进行了分离并获得了保护，这也与先将家具搬到其他房间的结果一样。其二是可以从根部结扎或阻断肾动静脉，减少漏扎的风险。其三是可以同时完成淋巴清扫术。其四是跟随血管平面手术，血管显露充分，层面清晰，出血最少，万一有血管误伤也能及时处理。 第三步是建立筋膜肌肉骨骼平面，将患肾从腰大肌平面抱起切除。 这样的手术流程，就是践行将可能误伤的邻近器官（消化道、大血管）先行游离保护的理念。这个理念的实施，可以同步提高手术安全性、有效性（切除更彻底的全系膜切除术）。 这个理念拓展到层面外科层面跃迁全盆术或多脏器联合切除术时，也是先将病损区周围的正常器官（邻近器官）先行游离保护，将病损区孤立后再切除。 万事万物的底层逻辑是一致的，安全都是最底层的追求。当我们收拾台面时，那些不希望损坏的物件，我们就会先把它收起放好，待台面收拾完再放回来。所以，在日常生活中一些我们并不认真注意的现象背后的理念，对提升我们的手术理念是有参考价值的。 也就是说，之前我们通常的在切口做好即进入切除术的手术流程，缺失了重要一步。我们需要在这两步间增加一步。这一步即是通过层面外科理念将邻近脏器游离保护以孤立病脏。 即：建立切口、游离保护邻近脏器以孤立病脏、病脏切除。 切除之后是重建（消化道、泌尿道、血管等恢复连续性）。同样，重建之后不是只是冲洗、补充止血，放引流、关切口，而是在重建之后需要加上一步，即创面创腔创道的装修及洁净区与污染区的分隔。这个问题下回分解。 |
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