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1 病例介绍：患者70岁女性，主因“扪及右下腹包块2月”就诊。既往巨细胞动脉炎、高血压、青光眼、白内障术后、阑尾炎术后。B超提示右侧肾周可见低回声包块，大小为15.5×13.9×12.6cm，形态不规则，边界尚清晰，其内可见少许条索状高回声，周围脂肪回声增强，肿瘤与右肾分界不清晰。初步诊断考虑右侧腹膜后肿瘤，脂肪肉瘤可能性大。 2 泌尿系增强CT提示腹膜后右肾外下方可见巨大软组织肿物，增强扫描呈现不均匀强化，周围可见条索影。泌尿系增强CT水平位见下图。
3 肿瘤与右肾分界不清。周围结构受压移位，下腔静脉明显受压狭窄。考虑右肾周恶性占位，脂肪肉瘤可能性大。泌尿系增强CT冠状位见下图。
4 本例患者右侧腹膜后肿瘤体积巨大，查体触诊活动度低，手术途径选择开放手术。切口位置如下图所示（伤口缝合后）。切口位于右侧肋缘下4cm，从剑突到右侧腋中线。
5开腹后可见腹膜后肿瘤巨大，将结肠等正常结构向内侧挤压。沿着右侧结肠旁沟切开，将结肠向内侧分离。术中需要注意保护十二指肠：肿瘤巨大将十二指肠向内侧挤压移位；在颜色上十二指肠与肿瘤颜色相近；且肿瘤与十二指肠有粘连，采用锐性联合钝性方法游离粘连，避免损伤。
6 游离十二指肠将其推向内侧后，下一步的手术策略有两种：一种是继续游离肿瘤内侧层面，向深方暴露下腔静脉和肾动静脉；另外一种是游离肿瘤下极，采用下极上翻法将肿瘤掀起以暴露肾门血管。本例患者由于肿瘤巨大，直接寻找肾门血管空间较小，遂采用第二种策略。如下图所示，在游离肿瘤下极时，可见多发迂曲静脉，容易造成出血。采用PK刀凝断迂曲静脉。
7 如下图所示，采用下极上翻法将肿瘤下极掀起后，进一步游离肿瘤内侧层面，暴露下腔静脉。在下腔静脉与肿瘤之间的解剖层面进一步深度游离。术中右侧输尿管的寻找要点是暴露背侧层面的腰大肌，沿着腰大肌表面寻找到右侧输尿管，采用Hem-o-lok血管夹夹闭输尿管并切断。在游离下腔静脉与肿瘤之间的解剖层面时，会遭遇右侧生殖腺静脉以及从肿瘤向下腔静脉回流的侧枝小静脉。在手术技巧上采用PK刀凝断，尽量避免使用Hem-o-lok血管夹对外科操作的干扰。本例患者肾静脉为多支小静脉，采用PK刀凝断。
8 如下图所示，肿瘤下极被完全掀起，寻找到右肾动脉，采用血管夹夹闭后切断。保留右侧肾上腺。
9 本例患者的右肾静脉为多支，术中采用PK刀凝断。为了避免术后出血，术中采用血管缝线加强缝合。先置入心耳钳部分阻断下腔静脉，将原肾静脉焦痂断端处的下腔静脉血管壁变为无血区。采用3-0的不可吸收缝线连续缝合，松开阻断钳后无明显出血。
10 下图为肿瘤完全切除后术野表现，相应解剖结构如图所示。
11 下图示肿瘤大体标本。
12 下图示标本切开观。
手术导师：北京大学第三医院泌尿外科主任医师 张洪宪
编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁 |
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