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2022-10-15 桂枝芍药知母汤的临床运用   概 说 非常感谢黄煌院长的邀请，让我能有机会跟国内外的中医同道们就经方的运用谈一些临床的体会。 黄教授是经方第一人。风湿病领域里我只能说是之一，江苏的高手很多。我在不断学习，也在不断地跟黄教授学习。国际经方大会是很好的平台，把我们老祖宗传下来东西 -- 经方在临床中用好，做好经方的传承，黄教授功不可没。通过黄教授这种孜孜不倦的追求，现在国内外对经方都越来越熟悉，被更多的应用，被不断的研究。 我一直搞风湿免疫病，我用的最多的是桂枝芍药知母汤。我就把学习的一些体会，借这个机会跟同道们做个交流，不当之处还请各位批评指正。我想从五个方面给大家简单报告一下，包括经方溯源、经方运用、经方传承、经方研究和临证心悟。 一、经方溯源 01 桂枝芍药知母汤基本介绍 ✦ 桂枝芍药知母汤是一首复方，由麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤（除枣）组成。本方也是桂枝汤少大枣，麻黄汤少杏仁另加白术、附子、防风知母所组成。 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》之麻黄附子汤 水之为病，具脉沉小，属少阴：浮者为风，无水虚胀者，为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。（温阳发汗，化气行水） 麻黄三两 甘草二两 附子一枚炮，上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。 《伤寒论》第68条 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（芍药配甘草，酸甘化阴，主补营阴；附子配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。主治阴阳两虚，肌肤失温，筋脉失养。） 芍药 甘草（炙）各三两（9克）附子一枚（3克）（炮，去皮，破八片），上三味，用水五升（今1升），煮取一升五合（今300毫升），去滓，分温三服。 学经方要学全，对桂枝芍药知母汤和与之相似的方子都要能够了解，才能把方子用好。 【来源】 张仲景《金匮要略》卷上 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》 诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 诠释：历节者，遍历关节，诸肢节疼痛是指各关节都出现疼痛感，此乃风湿痹阻不通所致。由于风湿阻络，气血运行不畅，长期形体消耗，故身体廓瘦，活动无力，肢细而关节肿大，形同鹤膝一般，脚肿似与形体脱离，麻木不仁，风邪上扰清阳则头眩晕，湿阻中焦则胸闷短气，胃失和降则呕恶欲吐，治以桂枝芍药知母汤，发散风寒，祛湿止痛。 【组成】 桂枝四两，芍药三两，甘草二两，生姜五两，麻黄二两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 桂枝4两（12克），芍药3两（9克），甘草2两（6克），麻黄2两（6克），生姜5两（15克），白术5两（15克），知母4两（12克），防风4两（12克），附子2枚（10克）（炮）。 剂量可以根据临床的实际情况予以调整。中医的量是很讲究的。 【方解】 桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；附子行阳燥湿除寒为佐也。 方中取麻、桂发散风寒，解在表之寒热，可见方证中当有寒热不解候，用白术健脾以燥里湿，附子温经散寒止痛。由于本证热不解，加附子又恐助阳，佐知母以减其燥，防风与桂麻相合，表散风寒，生姜用量独重，散水湿，和脾胃，故以止吐逆。 【功能】 祛风逐湿，清热散寒，通阳行痹，和营止痛，活血补虚。 【主治】 诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。 02 注论精选 ✦ 魏念庭：此方乃通治风寒湿散邪之法，非专为瘦人出治也。肥人平素阳虚于内者多，非扶助阳气，则邪之入筋骨间，难以转使之出，用附子于肥人尤所宜也，勿嫌其辛温，而云不可治血虚内热之证也。瘦人阴虚火旺之甚，加芍药减附子，又可临时善其化裁也。（《金匮要略方论本义》） 徐忠可：桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独挚此三味以名方者，以此证阴阳俱痹也。又云：欲制其寒，则上之郁热已甚，欲制其热，则下之肝肾已痹，故桂芍知附寒热辛苦，并而各当也。（《金匮要略论注》） 尤在泾：诸肢节疼痛，即历节也；身体尪羸，脚肿如脱，形气不足，而湿热下甚也；头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣，与脚气冲心之候颇同；桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿热于下；而用生姜最多，以止呕降逆，为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。(《金匮要略心典》) 03 方证特点与现代应用 ✦ 方证特别 1. 剧烈的关节痛、伴关节肿。 2. 恶风发热、有汗或汗少。 3. 身体消瘦，面色暗黄或有浮肿，脚浮肿。 痹证虽然可分为风寒湿痹与热痹两大类，但临床属纯寒纯热者相对少见，而以寒热互杂者最为多见。其症候或见关节肿痛，皮色不变，触之不热，畏寒喜暖，但又兼有口干心烦，或咽喉疼痛，或见关节肿痛，触之微热，但痛处得热痛减，遇寒痛增，肢体冷痛，或因感受风寒、寒湿之邪所致。 陆渊雷先生说：“本条证治急性关节风湿病，其他脓毒性、淋菌性、梅毒性关节炎亦可用。” 日本名医汤本求真说：“本条是述慢性关节炎，尤其如畸形性关节炎之征治。” 日本医家尾台榕堂说：“本方治脓毒性关节炎，兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。” 现代应用 1. 类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肩周炎、坐骨神经痛、痛风、骨质增生症等以关节疼痛、肿胀为主要表现时可用本方。 2. 其他方面如马尾神经炎、下肢静脉血栓、结节性红斑、关节型银屑病、内耳眩晕症、肺心病合并心衰等也有使用本方的机会。 二、经方应用 近几十年来以桂枝芍药知母汤为基础方，辨证与辨病相结合，主要用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、急性痛风、坐骨神经痛、结节性红斑、关节型银屑病、植物神经功能紊乱、下肢静脉血栓形成、慢性膝关节筋膜炎、化脓性关节炎等。使桂枝芍药知母汤的衍化方不断增加，进一步发展了经方的运用范围。中国知网以桂枝芍药知母汤为主题搜索，有文献880条，其中364条以类风湿关节炎为主题。可见这个方子是治疗风湿病的第一方，也是我本人治疗风湿病的第一方，因为黄老师布置的任务，我肯定把自己用得最得心应手的方子给我们同道来进行分享。 01 类风湿性关节炎 ✦ 田河水：桂枝芍药知母汤加减（桂枝10g，白芍10g~30g，防风10g~15g，麻黄10g，白术15g，制附子10g~60g，知母10g~15g，炙甘草10g，当归15g，川芎15g，鹿衔草30g，牛膝10g~30g）治疗RA136例，总有效率97.06%。 余建华：桂枝芍药知母汤（桂枝、知母、生姜、白术各15g，白芍药18g，防风12g，麻黄、甘草、炮附子各10g）与甲氨蝶呤＋柳氮磺吡啶组80例治疗进行对比观察，发现治疗组对于缓解症状、降低活动期指标、VAS 评分及健康评价问卷（HAQ）评分方面都与对照组有显著差异，且治疗组未出现不良反应。 朱微微：桂枝芍药知母汤组（附子15~60g，桂枝15g，麻黄10g，白术15g，防风15g，生姜15g，当归15g，白芍10~30g，知母10~15g，甘草10g）及甲氨蝶呤7.5 mg＋来氟米特10mg对老年类风湿性关节炎患者均有效，中西医结合治疗方式的综合疗效和安全性明显优于单纯中药或西药组。 唐祖宣：用本方加苍术、黄柏、薏苡仁、黄芪治疗类风湿性关节炎48例痊愈。如一男性患者两手关节对称性肿张、强直、疼痛已四年余。确诊为类风湿性关节炎，多处求治无效，病情日渐加重。面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。方用：桂枝、白芍、知母各18g，防风、苍术、黄柏、炮附子各15g，麻黄、甘草各9g，白术、生姜各12g，苡仁、黄芪各30g。服4剂后疼痛减轻，守方38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访未复发。（唐祖宣，云南中医杂志，1984:5:49）。 02 强直性脊柱炎 ✦ 强直性脊柱炎与类风湿性关节炎不一样，大部分是肾虚寒，要补肾散寒通络，用得比较多的是阳和汤。当然有一部分强直性脊柱炎病人属于湿热体质的，也可以用这个方子。 陈纪藩：通痹灵（桂枝12g、白芍15g、知母12g、防风12g、炙麻黄12g、白术15g、水牛角30g、玉竹15g、制乳香12g、制没药15g、蜈蚣12g、制马钱子0.4g、制川乌12g、生姜6g、甘草9g） 孙波：急性期：桂枝10g、白芍10g、知母10g、附片10g、白术10g、甘草10g、麻黄10g、防风10g、忍冬藤15g、鸡血藤15g、青风藤15g、白花蛇舌草15g、半枝莲15g、土茯苓15g、连翘15g等；缓解期：桂枝10g、白芍10g、知母10g、附片10g、白术10g、甘草10g、麻黄10g、防风10g、忍冬藤15g、鸡血藤15g、青风藤15g、黄芪30g、熟地15g、山茱萸15g、肉从蓉10g、鹿角10g等。 03 急性痛风性关节炎 ✦ 痛风病是常见病，如何发挥中医的优势，值得我们深入研究。 马桂琴：桂枝芍药知母汤加减（桂枝、白芍、生石膏、知母、防风、苍术、生薏仁、紫河车、秦艽、青风藤、石见穿、猪苓、益母草、泽泻、泽兰、全蝎、生甘草等）治疗急性痛风性关节炎，能够迅速改善症状，同时具有良好的消肿作用。 胡阳广：桂枝12g，知母12g，防风8g，白芍药9g，麻黄6g，炮附子25g（先煎2h)，白术12g，生姜8g，甘草6g。2周疗程后，比较两组疗效及血浆IL-1、IL -6、TNF - a水平变化。结果观察组总有效率明显高于对照组，其血浆IL-1、IL -6、TNF - a水平下降幅度较对照组更明显。 石爱伟：桂枝12g，知母12g，防风8g，白芍药9g，麻黄6g，炮附子10g，白术12g，生姜8g，甘草6g。 04 糖尿病周围神经病变 ✦ 该病表现有下肢的麻木疼痛或肿胀。 黄丽华：桂枝12g，白芍10g，知母12g，制附片10g，防风10g，当归10g，黄芪30g，丹参20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，水蛭10g，蜈蚣2条，细辛3g，生地10g，威灵仙15g，生甘草10g。 下肢痛甚，加独活、怀牛膝、鸡血藤；上肢痛甚加姜黄、桑枝、秦艽、羌活。能明显改善临床症状及神经传导速度。 胡剑萍：桂枝10g，白芍15g，麻黄5g，白术15g，知母15g，防风10g，熟附子（先煎）5-10g，生姜10g，甘草10g，鸡血藤30g，丹参15g。治疗后患者的肢体麻木、疼痛、发凉等症状均有明显改善，有效率为83.3%。 05 骨伤科杂病 ✦ 另外是骨科疾病，股骨头坏死、坐骨神经、肩周发炎、膝骨关节炎等等，有很多报导。还有治疗膝关节积节，鹤膝风，五神煎、四妙等也是可以用的。另有慢性膝关节滑膜炎，梨状肌合征，颞颌关节紊乱等等，都可以用这个方子加减。 臧氏：股骨头坏死（桂枝15g，白芍15g，甘草13g，麻黄10g，生姜20片，白术20g，知母18g，防风18g，附子10g，加人参，黄芪，丹参，乳没，牛膝） 邱氏：原发性坐骨神经痛（桂枝45g，生白芍80g，黑附片30g-60g，知母，苍术，白术，麻黄，防风，干姜，甘草各15g，川牛膝，青皮各30g) 李氏：肩关节周围炎（桂枝15g，白芍15g，知母16g，白术15g，防风12g，麻黄10g，附子12g，生姜5片） 王氏：加味桂枝芍药知母汤配合电针治180例膝关节骨性关节炎（桂枝12g，白芍药9g，知母12g，白术12g，附子12g，麻黄6g，防风12g，生姜12g．甘草6g） 仲氏：膝关节积液（桂枝8g，芍药、知母、防风各10g，附子、生麻黄、甘草各3g，白术12g，生姜3片） 李复伟：慢性膝关节滑膜炎（桂枝、芍药、知母、防风各12~18g，麻黄、生姜、制附片、甘草各10~15g，白术15~20g) 张慧英：梨状肌合征（桂枝10g，麻黄8g，熟附片10g，白芍12g，白术12g，知母10g，甘草3g，防风6g，寄生15g，续断15g，牛膝12g，威灵仙15g) 侯洪妍：颢领关节紊乱（桂枝10g，白芍10g，知母10g，麻黄10g，甘草6g，白术12g，防风12g，附子6g，生姜5g，山甲10g，威灵仙15g，鸡血藤15g) 06 湿疹 ✦ 彭培初教授运用桂芍知母汤加减治疗湿疹，药用：桂枝、赤白芍、银花各12g，知母、垂盆草、青风藤、海风藤、山栀、秦皮、黄柏、牛膝各15g，苍白术、晚蚕砂（包）各30g，明玳瑁9g，生石决、寒水石各15g，生石膏10g，乌梅、防风各9g。彭老认为，湿疹虽属中医外科、皮肤科疾病，然而与内科自身免疫系统有密切关系。急性湿疹多因风、湿、热客于肌肤蕴郁而成，宜凉血祛风清热利为主，故彭老独选此方，寒热辛苦并用，配合青风藤、垂盆草、海风藤、络石藤等而奏效。彭老认为，临床用桂枝芍药知母汤加垂盆草、青风藤、海风藤、银花清热通痹以调节机体抗病能力，更加凉血祛风、镇肝熄风之品，每每获得良效。在治疗中，彭老又结合本病过敏特点，加入乌梅、防风抗过敏，生石膏、寒水石、明玳瑁、生石决明镇肝宁心。务在辨证论治，随证遣药。 本方尚能治疗其他疾病。如蔺伟斌用本方去知母加龙齿、茯苓、陈皮、半夏等治内耳眩晕症获良效。蔺氏经验是需具备水、湿、痰饮等主要症状，和舌淡红，苔白腻，脉弦滑（蔺伟斌，上海中医药杂志，1986;2:34）。田文学用本方加减治疗关节型银屑病46例，取得良好效果。基本方为：桂枝6g、白芍12g、知母10g、白术12g、防风10g、桑寄生15g、秦艽10g、青风藤30g、甘草10g（田文学，河南中医，1996;5:286）。 桂枝芍药知母汤去麻黄、知母易人参15克，陈皮15克，治疗肝强脾弱之肠易激综合征。 三、经方传承 01 当代名中医汪履秋教授 ✦ 汪履秋教授是我的父亲，推崇经方，临床善用经方，曾经为黄煌教授提供过资料。是南中医毕业的第一批学员，55年毕业后留在省中医院，担任大内科主任，全国首批师承导师，1999过世。 桂枝芍药知母汤化裁治疗类风湿关节炎一例 钟 XX ，女，40岁。 初诊：1992年6月9日。 主诉：类风关已十载，手指关节腿膝轻度肿胀，时有上颌骨不利，口腔时有溃疡。 诊查：手指、膝关节肿胀。 辨证：风湿痹阻，兼有痰瘀。 治法：祛风湿，化痰瘀。 处方：桂枝6g，白芍10g，麻黄5g，苍术10g，防风10g，威灵仙10g，生地黄15g，桃仁10g，红花10g，雷公藤15g，全虫3g。 此方为桂枝芍药知母汤的加味方，合上中下通用痛风方。汪老不保守，另加有雷公藤、全虫。 二诊：上方连进七剂，病情持续，十年类风关，目前仍以疼痛为主，不得不加强药性。加制川乌10g。 三诊：类风关，满口溃疡，服药一月，口溃已愈，疼痛依然，治重新调整。 处方：桂枝10g，白芍10g，知母10g，防风己各10g，威灵仙10g，制南星10g，桃仁10g，苍术10g，川牛膝10g，片姜黄10g，全虫3g，蜂房15g。 四诊：类风关，服药一月，药后手腕肿痛好转，足趾疼痛仍甚，治法略加调整。原方加钻地风12g “ 按语：风湿历节，诸肢节疼痛，身体尪羸。类风湿关节炎，多关节疼痛肿胀，与《金匮要略》中“历节”病类似。风湿流注筋脉关节，气血通行不畅，此患者尚无热象，故去知母，桂枝、麻黄、防风祛风散湿，雷公藤、全虫通络止痛，桃仁、红花活血祛瘀，生地、芍药养阴、缓急止痛。二诊疼痛明显，故加川乌散寒止痛。三诊口腔溃疡，加知母清热，四诊上肢疼痛肿胀减轻，但足趾痛较明显，故加钻地风引药下行。 桂枝芍药知母汤加味治疗未分化结缔组织病一例 陈 XX ，女，20岁。 初诊：1992年11月01日。 主诉：风湿病，病史不满两载，曾经疼痛较重，经诊治，诊治不明，类风关证据不足，红斑狼疮又不具备，目前激素从大量减为一粒。主候腿痛为主，手膝疼痛较重，冬日手指发白（雷诺征）。 辨证：风寒湿三邪合而阻络。 治法：祛风湿，和络脉，少佐清营解毒。 处方：桂枝10g，白芍10g，知母10g，防风己各10g，苍术10g，川牛膝10g，片姜黄10g，红花10g，制川乌12g，桑椹子15g，紫草10g，土茯苓15g，雷公藤15g。 二诊：上方连进14剂，药后肢体疼痛基本消失，但间有雷诺氏症，有发热，SLE仍不能排除。原方去知母，加生地15g。 三诊：上方连进1月，病情稳定，肩背疼痛，治法重新调整，方药如下：防风己各10g，苍术10g，独活10g，桑寄生15g，桂枝10g，白芍10g，红花10g，土茯苓15g，桑椹子15g，雷公藤15g，当归10g，甘草3g，陈皮6g。 四诊：上方连进14剂，雷诺氏症未见，面部红斑未作，饮食佳，精神好，主苦膝盖疼痛，治法重新调整，方药如下：独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，防风己各10g，当归10g，川芎5g，红花10g，雷公藤15g，虎杖30g，土茯苓15g，紫草10g，川牛膝10g。 五诊：上方连进1月，结缔组织病基本稳定，有时小痛小胀，天冷时发白。原方加首乌10g。 六诊：上方连进1月，亲属代述最近感疼痛，饮食不佳，治法重新调整，具体如下：制首乌12g，桑椹子15g，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，防风己各10g，威灵仙10g，鸡血藤15g，雷公藤15g，虎杖30g，寻骨风15g，陈皮5g。 七诊：上方连进14付，目前主苦肢体疼痛明显，原方加木瓜10g。 八诊：上方连进14付，目前症情稳定，胃纳不香，治法加强调胃，原方加半夏10g，去木瓜。 “ 按语：《素问》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”风寒湿三邪合而阻络，不同阶段，各有侧重。本例患者初诊时存在发热、雷诺氏征等寒热交杂症候，故可判别为风寒湿三邪合而阻络，时有蕴里化热之象。《金匮要略》之中风历节病脉证并治第五：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩气短，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本案选方中桂枝、防风辛温透表、外散风湿，白芍、知母清虚热而润养精血、缓急止痛，加用防己、苍术以燥湿，川乌、雷公藤在温散基础上又加强止痛之功。手指雷诺，用红花、川牛膝、紫草等养血活血，并加土茯苓、雷公藤免疫抑制之品。复诊时，每每根据病情的变化相应调整。 02 当代名中医谢海洲教授 ✦ 谢老认为痹病的病因并不是单一的。单纯寒痹、热痹尚易辨治，而寒热虚实错杂之证临床也不乏见到，因为痹证迁延较长，寒热之间相互转化而成错杂之证。一方面寒邪郁久可以化热，但同时热痹内阻气机则阳气不达而感寒邪了致此证。单纯清热易伤气，一味温阳又复助热。故寒热痹当寒温并调，寓通于中，选方多用桂枝芍药知母汤加减，并加用桑枝、路路通、丝瓜络、鸡血藤等，使经络通，气血调。散寒清热，诸症可解。 寒热错杂之痹病．在临床较为多见，其特点为寒热并存，虚实互见，错综复杂。有的表现为手足关节肿痛，局部灼热，下肢发凉，周身恶寒或脊椎疼痛弯曲畸形；有的手足关节畏寒而扣之发热或自觉手足发热而触摸局部发凉，有的上肢发热，下肢发凉，口渴，便溏等。 治疗痹病寒热错杂证时，曾用桂枝芍药知母汤，临床多有效，但也有不验者。因为痹病日久，多为虚实相兼，寒热夹杂之证。一个患者同时表现出热痛与冷痛，如何处理清热与温阳这一矛盾呢？寒痛者，阳气未至也；热肿者，阳气郁积不行也。因皆由于阳气运行障碍所致，所以在治疗上以通为要。可选用桂枝、桑枝、路路通、丝瓜络、老鹤草、徐长卿等，取其能通行血脉，血气和则障碍除，寒热错杂症状解。（王承德整理） 03 国医大师路志正教授 ✦ 目前我们风湿界泰斗是国医大师路志正教授，今年应该是102岁了。三年前我跟陆老一起开会，他上台发言，时年九九岁，头脑非常清楚，精神也非常好。 （敏求轩按：路老于2023年1月20日去世，享年103岁。曾任中国中医科学院学部委员、中医学家、中医临床专家、中医教育家、中国中医科学院广安门医院主任医师。汪教授讲座时间为2022年10月15日。） 刘凤茹，女，37岁。因多发关节肿痛7年前来就诊。患者7年前因接触冷水多出现双手指关节疼痛，后出现周身关节疼痛，以膝、踝、双手关节疼痛为主，关节变形，活动受限3年，曾多年服用'秘方'中药，2年后停用，改用西药LEF后，关节肿痛加重，07年来我院风湿科就诊，给予中药加MTX ，止痛药等治疗，06年加用强的松，曾出现能关节痛，以左侧为主，加重一个月。现症：颈背、膝、踝关节疼痛，双手指关节变形，握拳困难，晨僵大于4个小时，双膝，踝关节肿胀，触感热，怕风怕凉，四末不温，晚上手足心发热。舌红苔黄腻，脉沉滑。 路老分析病情认为患者病因体虚病久，内生郁热，病性为寒热错杂交阻，病位在肝肾精血，其病多虚多实，治宜温经散寒、清热化湿，以桂枝芍药知母汤化裁。 处方如下：桂枝12g，白芍18g，细辛5g，知母15g，炙附片10g，黄柏9g，白术15g，干姜10g，生黄芪20g，当归12g，防风12g，防已15g，寄生15g，炒杜仲12g，忍冬藤30g，鸡血藤30g。 类风湿关节炎中医多诊断为“历节” “痹”。桂枝芍药知母汤出自仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治篇第五》，仲景首次描述了“历节”是痹证中以多个关节为患，以疼痛为主症的一个独特疾病。后世医家又据此提出了“白虎历节” “历节风”等病名。其脉证分析“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……”。指出了肝肾先虚为本，寒湿外袭为病之标的发病学说：其中风湿相合，兼化热伤阴证即风湿历节者，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。此方适用于关节肿痛，且伴有全身或关节发热者。 路老认为该病案内因肝肾精血不足，外因感受风寒湿邪，痹阻筋骨关节，日久化热，符合桂枝芍药知母汤证。路老用方中桂枝、附子祛风散寒，温经止痛，加细辛增加止痛之力；芍药养阴柔筋止痛，加当归、鸡血藤以加强养血之力；知母、忍冬藤，清热通络；白术合防己、黄芪又组成仲景“防已黄芪汤”，能补气祛风化湿；“肾主骨”，加寄生、炒杜仲以加强补益肝肾之力。诸药配伍，共奏温经散寒、清热化湿、补益肝肾之效。 这是路老真实案例，由广安门院妇科主任姜泉教授整理。 04 近代著名中医学家岳美中教授 ✦ 治一人，因去河中洗澡捉鱼受凉，数日后左股关节肿痛，渐及两膝关节发红，肿大疼痛，左侧尤甚，不能行走，两膝屈伸不利，经常发烧，体温38度左右，多方医治无效。经投桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。五年后，因淋雨受冷，又发生肌肉疼痛，午后发烧剧痛，无汗，二便如常，舌苔薄白。与麻杏苡甘汤16剂而愈，但左腿仍不灵活。再次就诊，疼痛部位游走不定，时常心跳头晕气短，走路时左腿发直，稍呈蹒跚状，两下腿皮肤干燥，肌肉消瘦，风湿急症虽解，余邪末尽，久郁复化为热，而现热久灼津，经脉失养，久犯于下。投桂枝芍药知母汤。药尽2剂，遍身涔涔汗出，汗后身出核桃大紫色处甚多，皮肤瘙痒。此乃风湿之邪欲从表散之候，药尽6剂之际，两足走路轻快，心跳头晕气短、步行蹒跚等症状消失。又进3剂而愈（《岳美中医案集》，人民卫生出版社，1978年）。 四、经方研究 01 作用机制研究 ✦ 1．抗炎、镇痛、抑制炎性因子释放 曲道炜研究发现桂枝芍药知母汤能明显抑制佐剂诱导性关节炎大鼠外周血和足掌软组织中 IL -1B、TNF - a、iNOS、环氧合酶-2.等促炎性因子分泌，优于其他各对照组，表明桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎的作用机制与抑制促炎因子的释放有关。 徐家骝通过实验发现，本方可抑制模型动物扭体反应，发挥镇痛的作用；减少肉芽组织增生，降低毛细血管通透性，缓解模型动物关节肿胀的症状，抑制关节炎，发挥抗炎的作用，其机理是降低致炎物质前列腺素E2（PGE2）的含量，抑制白细胞游走。胡雨峰建立胶原诱导型（CIA）动物模型，给予桂枝芍药知母汤治疗，通过实验研究发现模型动物细胞培养液中白细胞介素（Interleukin）-1、IL -6、IL -17的含量明显减少，这对于缓解模型动物关节肿胀、变形的情况，改善关节病理变化，具有重要的价值，也证明了桂枝芍药知母汤可以调节上述指标含量，从而减轻炎症反应。 谢斌对比60例类风湿关节炎患者治疗前后的血清学检查，发现桂枝芍药知母汤组的患者体内 IgG、IgA、类风湿因子等指标较治疗前下降，而补体C3数值升高，证明本方具有免疫调节作用；陈纪藩使用以桂枝芍药知母汤为主方研究制成的中成药通痹灵治疗类风湿病52例，对比治疗前后IgG、IgA、lgM等检验指标结果，发现上述指标较治疗前明显下降，提示本方具有免疫调节作用。 2．抑制软骨破坏 濮迁构建胶原诱导性关节炎大鼠探讨桂枝芍药知母汤标准煎液对其关节炎症和软骨细胞破坏的作用机制，发现其能下调血清中软骨寡聚基质蛋白的表达，干预破骨细胞对软骨的降解，从而延缓软骨组织的破坏。 余方流通过建立免疫性关节炎动物模型，给予不同剂量桂枝芍药知母汤灌胃服用四周后发现模型动物关节肿胀明显减轻，关节指数明显下降，通过病理镜检发现关节滑膜细胞和纤维组织增生减轻，浸润细胞减少，细胞核因子k B受体活化因子配基（RANKL）表达明显降低，这说明桂枝芍药知母汤治疗机制是通过降低RANKL表达，从而减轻关节滑膜组织的炎症反应，抑制组织细胞增生，并达到遏制破骨细胞的分化，缓解和控制RA病情的目的。 3．促进成纤维样滑膜细胞的凋亡并抑制其增殖 张青等以胶原诱导性关节炎大鼠探讨桂枝芍药知母汤促进TNF - a诱导的成纤维样滑膜细胞细胞凋亡的作用机制，发现桂枝芍药知母汤能显著上调半胱氨酸蛋白酶（Caspase ）-3、 Caspase -9，促凋亡因子（Bax）的表达，下调抗凋亡因子（Bcl -2）, Janus 蛋白酪氨酸激酶2，信号转导和转录活化因子（STAT )3、STAT5的表达，证明桂枝芍药知母汤对成纤维样滑膜细胞细胞有显著的抗增殖和促凋亡作用。 02 桂枝芍药知母汤治疗 类风湿关节炎的Meta分析 ✦ 李萍、王银洁检索235篇文献，剔除重复文献后剩余72篇，剔除其中不符合纳入标准的文献后剩余22篇。再将其中的文献综述、经验总结、实验研究、理论探讨及个案报道类论文剔除，最终共纳入8篇研究文献，均为中文文献。涉及患者757例，其中治疗组393例、对照组364例。纳入8篇随机对照试验，考察的结局指标包括总有效率、晨僵时间、握力大小、关节肿胀数、关节压痛数、RF、ESR、不良反应发生率。 结果表明，桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎疗效较好，在提高总有效率、缩短晨僵时间、改善握力、减少关节肿胀及压痛数、降低RF水平方面均优于甲氨蝶呤，且不良反应发生率低：但在改善ESR方面较甲氨蝶呤无明显优势。由于本次Meta分析纳入研究的文献数量较少，未说明具体的随机分配方法，未施用盲法，且缺少对随访、脱落病例的说明等，不可避免地对分析结果造成一定的影响，所以得出的结论应综合考虑、客观评价。 本人曾以加减桂枝芍药知母汤方组成痹痛灵验方，经临床和实验都有很好的效果。拆方实验结果表明：白芍、麻黄、制附子、炙甘草具有肯定的抗炎镇痛作用，是方中起主要作用的药物。 五、临证心悟 1. 方证特点 本方主要针对痹证寒热错杂之证，以关节肿痛、局部灼热、形寒怕冷为特征。 2. 寒热适度 本方是寒温并用之剂，具体运用时要根据其寒热的轻重相应调整。 3. 必用麻附 方中麻黄、附子的使用非常重要。麻黄要用生麻黄。姜春华曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为附子用量不足亦不效。 4. 慎用知芍 知母清热，白芍缓急，用之得当效佳，但脾胃虚寒、便溏者用之大便每见溏泻。 5. 巧用麻黄 麻黄的运用要注意安全，体虚汗多、各种出血、夜寐不佳、心脏疾患、血压偏高者不宜用麻黄。 6. 他药使用 桂枝是本方主药之一，该药用之较安全；白术健脾祛湿，湿甚可用苍术易白术；防风祛风散寒，惜现价高；生姜解表散寒，祛散水湿，汗多者则不用，便溏者可用干姜或炮姜。 7. 灵活加减 本方的运用一定用灵活，要随证加减，如痛甚加全蝎，热重加石膏，肿显加苡仁，僵剧加南星等。 8. 结合辨病 本方运用时可结合辨病用药，如治类风湿关节炎加土茯苓、雷公藤免疫抑制之品，治疗痛风加萆薢、山茨菇等。 时间关系就简单地把我个人运用这首方的体会跟同道做个交流，不当之处请黄老师和大家批评指正。谢谢。 |
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