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桑迪医生致力于医学教育信息化、智能化，携手医学教育界，构建智慧医学教育平台，推动医学教育模式的革新与革命。 何为侧隐窝 侧隐窝位于侧椎管。其前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎板和椎弓根连结处，外面为椎弓根的内面。内侧入口相当于上关节突前缘。 侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。侧隐窝狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一
小关节内缘进路：将X线片上的腰5-骶1棘间隙定为B点，经B点的水平线与小关节内缘的交点定为A点，测量AB长度。准确确定腰5-骶1棘间隙B点，根据AB长度确定A点。经A点向外倾斜5度进针触到骨质即为小关节。测量深度，退针到皮下，再垂直进针达原深度，注射1%利多卡因2m1，找到小关节内缘并触到黄韧带，以下操作同椎板外切迹进路。 穿刺成功关键 侧隐窝穿刺成功的关键是术前的准确定位，其中包括两个方面:一是穿刺点远离后正中线的距离，可通过X线平片找到小关节内侧缘的表面投影来确定，该定位方法明确而个体化，骨性标志清楚;二是穿刺点的高度，即病变棘间隙，这是准确定位的关键 穿刺点高度确定 可通过4条途径来实现:①参照X线平片上骼靖高度(有个体差异)确定病变间隙水平;②测量X线平片上骶角连线中点至病变间隙的距离后，再确定病变间隙水平;③从尾端向头端触及骶中嵴的凹陷(L5-S1，水平)后，再计数病变间隙;④最明显的棘间及棘旁压痛点即为病变间隙根据以上条件定位并穿刺达侧隐窝后，仍需进一步验证。 阻滞平面 注药侧首先出现阻滞平面，继而对侧也出现阻滞平面，但其阻滞强度大多弱于注药侧。由于穿刺针细，如果损伤神经根袖，也很可回抽不出脑脊液，但注射局麻药后可表现为腰麻征象，此时即应放弃治疗。我们认为，注射局麻药后观察15分钟是预防并发症发生的重要措施。 改良侧隐窝阻滞 操作方法: ①体位:患侧卧位，双手抱膝，头尽量向胸部屈曲，双膝尽量向腹部屈曲，背部与手术台面垂直，脊柱保持水平，防止脊柱旋转。 ②穿刺点的选择:通过等大的脊柱正位X线片，测量L4两侧椎板切迹间的距离，通过腰椎CT测量皮肤到L4侧隐窝的距离。在患者腰椎准确找出L4棘突，测量棘突的宽度，在棘突中上1/3的交点处做标记。自棘突的标记处向下垂直脊柱测量出1/2 L4两侧椎板切迹间的距离，做好标记，此点即为穿刺点。 ③穿刺方法:常规消毒皮肤，铺洞巾，局麻后，取7号腰穿针，在所选的穿刺点垂直皮肤进针，穿刺深度达到测量深度时，可有轻微的落空感，有时个别病人可有异感向下肢放散，如有明显的神经根刺激症状应退出穿刺针，稍改变方向后重新进针。穿刺成功后用注射器反复抽吸观察无血液和脑脊液后，用注射器推注生理盐水2 ml无阻力，即可确定穿刺针已达到侧隐窝，可进行注药治疗。每次治疗前后必须监测心律血压及呼吸的改变，防止意外发生。 进针点、角度、深度问题
A为棘间正中穿刺入路；B为进入侧方（即侧隐窝）时的状态；C为穿刺针尖在黄韧带外的疏松结缔阻滞中，出现“假阻力消失”。 在进针时，有三个问题是需要进行考虑的，即进针点、进针角度、进针深度。理想进针点为关节突内侧缘上，但是为确保安全进针点却是关节突的骨面。因此，在进针时往往把针柄向内侧（脊柱中线侧）稍倾斜（3-5°），然后在咬住骨面（即紧贴骨面）将针尖调至关节突内侧缘。一般此处硬膜外间隙有4mm宽，为操作留有一定的空间，但是病变处侧隐窝可能伴有狭窄、神经根粘连，因此在此处侧隐窝操作应更加小心，避免药物渗入蛛网膜下腔造成高平面阻滞，甚至全脊麻出现。 本文仅代表作者个人观点，不代桑迪医生官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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