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从治“气”角 度谈《温病 条辨》对杏仁的妙用 李梦缘 刘汶 杏仁味苦， 性微温， 有小毒， 归肺、 大肠经， 具有止咳平喘、润肠通便等功效。 临床呼吸、消化系统等疾病的治疗中常应用杏仁 ［1］ 。 《本草新编》 ［2］ 描述杏仁为“可升可降， 阴中阳也”， 杏仁虽擅于降上逆之肺气， 但其降中兼宣， 宣降之功皆备。 吴鞠通《温病条辨》 中对杏仁有着较广泛的应用， 在温热类、湿热类温病中皆有体现， 从治“气”的角度可将《温病条辨》对杏仁的功效特点分为降上逆之肺气、开壅闭之肺气及利气治血三个方面， 杏仁的配伍、用量等用法方面的应用特点也影响着不同功效的发挥。 1 《温病条辨》中杏仁的功效特点 1．1 降上逆之肺气 杏仁味苦能泄， 长于降上逆之肺气， 在《温病条辨》中多用于风温、暑温、秋燥等温热类温病的治疗， 其应用着眼于肺之气。 邪阻于肺， 肺失宣降， 肺气上逆而作声者可出现咳嗽，肺气宣降不利也可致喘。 《温病条辨》 中杏仁常与桔梗、 麻黄等功擅宣肺之品配伍， 宣降相合以恢复肺气的正常升降运动。 《素问· 脏气法时论篇》曰: “肺苦气上逆， 急食苦以泄之。”杏仁味苦， 苦者能泄， 可降气。 桑菊饮证系太阴风温初起之轻证， 温热邪气客犯肺络， 肺失清肃， 发而为咳， 当疏风清热、宣肺止咳; 手太阴暑温余邪不解者应用具清透暑热功的清络饮治疗， 若伴咳嗽无痰且咳声清高， 则加甘草、 桔梗、甜杏仁、麦冬、知母利肺护阴， 组成清络饮加甘桔甜杏仁麦冬知母方治疗。 二方中均含杏仁及桔梗， 杏仁苦降可肃降肺气， 桔梗辛散可开提肺气， 二者配伍一降一升， 可使肺气升降调和， 气顺则咳止。 银翘散证见咳者也可加杏仁入方以增降肺止咳之效。 《素问· 至真要大论篇》曰: “燥淫于内， 治以苦温， 佐以甘辛， 以苦下之。” 杏仁苦温质润， 还可用 于感受秋燥邪气而见咳喘者。 《温病条辨》曰“感燥而咳者， 桑菊饮主之”， 此为 取其剂轻以救肺卫。 外感凉燥可致肺失宣降、津液凝聚， 治当轻宣凉燥、宣肃肺气、化痰止咳皆顾， 杏苏散中杏仁可肃降肺气、 化痰止咳， 苏叶可轻扬散邪、 开宣肺气， 二者共为君药， 相伍则宣散降利并见， 肺气得畅。 感温燥邪气可使肺失清肃， 津液受损， 可见身热头痛、干咳无痰等， 重者可灼伤气阴， 出现气逆而喘、舌干无苔等， 故当宣清、润降并用以清热、润燥、止咳共奏。 桑杏汤用于外感温燥轻症，方用杏仁与轻宣透邪之桑叶共为君药; 重症予喻氏清燥救肺汤治疗， 方中主入肺经的杏仁、枇杷叶可苦降肺气止咳平喘。两方中皆用杏仁以达润降之功。 除温热类温病外， 其他类温病中也可见杏仁肃降肺气的体现。 如麻杏石甘汤可用于热饮的治疗， 吴氏自 注“麻黄中空而外达， 杏仁中实而降里”，杏仁与宣肺开表之麻黄配伍宣降相因， 与石膏配伍清肃相协， 加之甘草益气和中， 可令全方宣肺而不生热， 清肺而不遏凉。 刘景源教授临床擅用麻杏芩龙汤加减辨治咳嗽， 其中麻黄、杏仁相伍意在一宣一降， 以利肺止咳 ［3］ 。 1．2 开壅闭之肺气 杏仁除降上逆之肺气外还有宣发疏通之功， 气化则湿化， 在《温病条辨》中主要体现在湿温、 暑湿、 伏暑等湿热类温病的治疗中， 其应用着眼于一身之气。 吴氏言: “盖肺主一身之气， 气化则湿化也。” 气化指无形之气的自然演化， 在人体主要体现在脏腑联系及气血津液等的生成输布方面 ［4］ 。 湿为阴邪， 其性重浊粘滞， 易阻滞气机， 气机失调可引起气化失司， 气化的失常反之又可加重气机的壅滞。 气的运动与诸脏腑相关， 其中肺主一身之气， 主治节， 可调节全身气机的升降出入， 故而湿邪不化者可通过开宣肺气助周身气化功能之醒复而解。 赵绍琴教授强调湿滞者当用辛微温芳香之品以开肺气、化湿郁、微汗出， 使湿从汗出， 热随湿解 ［5］ ， 常用药物包括藿香、佩兰、杏仁等。 孔光一教授宣上调中法治疗疾病时常用的宣上药物也包括杏仁等 ［6］ 。 《温病条辨》中感受湿邪者多应用杏仁宣发之功与滑石、厚朴等药物配伍以达化湿除湿之效。 湿热咳喘应用杏仁取其开肺助湿化之功。 《温病条辨》中太阴伏暑， 邪在气分兼有表实证应用银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方治疗。 银翘散本为治疗温热邪气初犯肺卫之方， 因温热邪气挟湿， 故去元参防其助湿， 牛蒡味辛苦性寒，虽有一定宣肺祛痰之效， 但湿为阴邪， 故易为性温之杏仁开肺， 与滑石配伍宣肺利湿， 给邪以出路。 太阴湿蒸聚而为痰致喘促者， 可应用千金苇茎汤加杏仁、滑石治疗。 杏仁配伍滑石利窍而逐热饮， 可增强苇茎汤除湿之效。 杏仁汤证可见咳嗽、口渴、舌白 等症， 暑湿蕴肺， 当清透肺经暑热， 故以杏仁、桑叶、梨皮等组成杏仁汤以开宣肺气， 清暑透热。湿阻中 焦者以 杏仁开肺气 之力 调 畅气机以 助 湿化。 《温病条辨》中暑温兼水饮者应用小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方治疗， 小半夏加茯苓汤可蠲饮和中， 杏仁宣开上焦， 厚朴燥湿下气除满， 二者配伍可达利肺泻湿之效， 防止进一步发展出现喘满等。 此方与半夏厚朴汤组成相似， 仅有杏仁与苏叶一味药物的不同， 苏叶可行气和胃， 助开郁散结， 杏仁可开宣肺气助湿利， 因而本方利湿之力更甚， 半夏厚朴汤行气之力更强。 湿热互结停聚于中焦致使气化不行者可见心下痞、不食不饥不便等症， 吴氏予半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁治之， 杏仁开肺气， 同时因其入肺、大肠经， 可通肺与大肠之气， 与除湿之半夏枳实、清热之黄芩黄连同用可使湿化热消。 厚朴草果汤证可见脘闷、渴喜热饮、舌白等症， 方中厚朴、草果、半夏、茯苓块、广皮皆主要作用与中焦， 配伍杏仁意在开上焦肺气以助湿化。 三焦皆受湿遏者当重视上焦气化， 杏仁的应用意在畅通上焦肺气。 吴氏自注: “凡通宣三焦之方， 皆扼重上焦， 以上焦为病之始入， 且为气化之先。” 《温病条辨》中三仁汤证湿温初起， 湿热合邪， 阻塞气机所致， 其关键病机为三焦气化受阻， 故治当宣畅气机、清利湿热并行。 三仁汤中杏仁开上焦之气， 白豆蔻畅中焦之气， 薏苡仁可渗下、宣上、畅中、渗下并行， 可使三焦湿热上下分消。 杏仁与薏苡仁的配伍还可清热利湿护膜， 用以治疗慢性胃炎伴糜烂 ［7］ 。 一加减正气散用于治疗三焦湿郁以中焦表现为重之证， 湿热阻于胃肠可见脘连腹胀、大便不爽， 方中杏仁可开肺气助湿化， 并利肺与大肠之气， 与藿香梗、厚朴等共用气顺湿化则胀满得除、大便得畅。 暑湿蔓延三焦可出现胸痞闷、汗出溺短等症， 予三石汤、杏仁滑石汤等清利三焦湿热。 二方中皆应用杏仁开上焦肺气， 配伍滑石、通草等以助湿化。 湿热阻滞三焦还可出现黄疸、恶心、大便闭结等症， 可应用杏仁石膏汤清热利湿、退疸消痞， 方中杏仁开上焦肺气助湿化， 与石膏、半夏、山栀、黄柏等配伍可三焦俱治。 痹证的治疗体现了杏仁宣通肺气的功用。 风、寒、湿、热等邪气闭阻经络可影响气血运行， 《温病条辨》 中对痹证有一定的论述， 其中宣痹汤、加减木防己汤及杏仁薏苡汤皆应用了杏仁开宣肺气。 湿热蕴结于经络可见寒战热炽、面目 萎黄、骨骱烦疼等， 宣痹汤可清热祛湿通络， 其中杏仁开肺气可助滑石利窍除湿， 助连翘清气分湿热等。 暑湿痹证应用加减木防己汤治疗， 方中杏仁与利窍去湿热之滑石、渗湿于下之薏仁合用可令湿与热分， 二者皆除 ［8］ 。 若风寒湿热夹杂互感致气机不宣， 引起肢体症状的同时伴见咳嗽头胀、无饥饿感等， 以杏仁、薏苡、防己清利湿热， 桂枝、生姜、白蒺藜除风寒， 厚朴、半夏行气燥湿， 组成杏仁薏苡汤治之。 宣白承气汤中也应用了杏仁开宣肺气之功。 大便不通伴有喘促、痰涎属痰热阻肺、腑有热结者， 当脏腑同治， 以苦辛淡法在泄热攻下的同时宣肺化痰， 杏仁开肺气之壅闭， 与石膏、瓜蒌皮配伍可清肺热化痰， 共同“宣白”， 再与大黄逐热结之功相伍可达脏腑同治之效。 1．3 利气以治血 《本草新编》 ［1］ 言杏仁“消 血于利 气 之中”， 《本草纲目 》［9］中杏仁可治疗肺病咯血、痔疮下血等血证。 气具有推动、固摄等作用， 气为血帅， 血者属阴主静， 血的运行主要依赖气的推动作用。 肺主气司呼吸， 朝百脉， 肺气的正常宣降可调节周身气机， 推动血液正常运行。 《温病条辨》曰: “暑温寒热， 舌白 不渴、 吐血者， 名 曰暑瘵， 为难治， 清络饮加杏仁、薏仁、滑石汤主之。” 清络饮可清血络之热， 杏仁利气， 薏仁滑石、利湿， 其中入杏仁意在气静则可助血止。 血瘀者也可配伍杏仁治疗， 化癥回生丹用于治疗燥气入下焦与血分搏结成癥者， 有行气活血、除癥散结之效， 方中 应用 杏仁宣降肺气， 助 桃仁、 红花等治血药化瘀除癥。 2 《温病条辨》中杏仁的用法特点 杏仁功效的发挥与其配伍、用量、用法等方面均有相关。根据证型、 功效需求的不同， 杏仁的用 量、 配伍等也有所不同 ［10］ 。 2．1 《温病条辨》中杏仁的配伍特点 不同配伍使杏仁发挥了不同效应。 例如， 取杏仁降气之效时多配伍麻黄等长于开宣之品， 以升降相因， 扭转气机宣降失司之弊， 而欲用其开肺气以助湿化时则需配伍滑石、薏仁、厚朴等利湿除湿之品， 与桃仁等配伍则意在取其利气治血之功。 2．2 《温病条辨》中杏仁的用量特点 杏仁的用量服务于全方功效。 如桑杏汤与清燥救肺汤皆用于感受温燥邪气者， 且均应用了杏仁以降泄肺气、润燥止咳， 但所用之量有所差别。 桑杏汤所治为温燥伤肺之轻证， 肺津受灼， 但尚未有气阴 之损， 故以宣燥、 清热、 止咳为主， 以桑叶、杏仁同为君药， 杏仁用量为一钱五分; 清燥救肺汤所治为温燥伤肺之重证， 已出现气阴两伤， 因而当以宣燥、清热、益气、养阴为主， 止咳为辅， 故而重用霜桑叶为君， 杏仁为佐药与枇杷叶相协降泄肺气以止咳， 用量为七分， 不可过用以免喧宾夺主。 2．3 《温病条辨》中杏仁的其他用法特点 细微的用法不同也反映了杏仁的不同功效。 如清络饮加甘桔甜杏仁麦冬汤知母方所用为甜杏仁， 甜杏仁与苦杏仁同归肺、大肠经， 但甜杏仁味甘性平， 长于润肺， 以其代替苦杏仁可缓苦下之性， 以免制其清透之效。 清燥救肺汤所用为杏仁泥， 因温燥邪气伤及气阴， 因此将杏仁制成泥状可更好地发挥其润燥之性。 宣白承气汤意在宣上通下， 应用杏仁取其开宣肺气壅闭之功， 但大黄攻下之性峻烈， 为防杏仁之效随之直下， 故以杏仁粉入药， 虽肃降之力减弱， 但可护其开宣之功。 3 结语 气的运动形式主要表现为升降出入， 体现在人体脏腑、经络的生理活动中， 又可推动生理活动的进行， 因此人体正常生命活动离不开气的正常升降运动。 杏仁既可降逆肺气，又可使之开宣， 在《温病条辨》中前者主要体现温热类温病的治疗中， 常与功擅升宣之品配伍， 宣降相因以治疗咳嗽喘满等， 着眼于肺之气， 后者主要体现在湿热类温病的治疗中，常与利湿除湿之品配伍， 气化则湿化， 着眼于肺所主之一身之气。 气为血之帅， 气利则血行正常， 因而杏仁利气之性可用以治血。 不同的配伍、用量及用法可使杏仁发挥不同的功效并用于治疗不同病证， 当随证而适。 从治“气”解读《温病条辨》对杏仁的妙用可更加清晰地梳理其临床应用特点。 |
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