|
本文刊于：中华心血管病杂志,2022,50(3) : 219-220 作者: 王祖禄, 韩雅玲 单位：解放军北部战区总医院全军心血管病研究所
摘要 心房颤动（房颤）患病率高，左心耳封堵预防缺血性卒中近年来有较大进展。成年人卵圆孔未闭（PFO）的发生率较高，PFO与偏头痛及不明原因卒中可能相关，目前指南/专家共识指出，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，结合PFO的解剖和分流情况，可考虑PFO封堵术，但对于老年患者并不积极地建议PFO封堵术。对于房颤患者，近年来左心耳联合PFO封堵术在国内外均有报告，但对此类患者的适应证选择及术中和中、远期预后尚不清楚。由于此策略仍存在较多未知和局限性，目前除了患者有明确PFO封堵适应证外，尚无可广泛推荐房颤患者左心耳联合PFO封堵术的证据，仍需要进行进一步研究和评估。本期赵志宏等发表的“卵圆孔未闭伴心房颤动患者行左心耳联合卵圆孔未闭封堵安全性与有效性初探”（以下简称“该文”），报告了7例心房颤动（房颤）行左心耳封堵的患者（其中3例同时行房颤导管消融），7例患者均有卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），其中6例行左心耳联合PFO封堵，另1例左心耳封堵后择期行PFO封堵。所有7例房颤患者左心耳联合PFO封堵（±房颤导管消融）手术均获得成功，且安全性好［1］。
该文行左心耳封堵术的7例患者CHA2DS2-VASc评分4~8分（其中5例患者5~8分，3例既往有缺血性卒中和/或短暂性脑缺血发作病史），HAS-BLED评分2~5分（其中5例患者3~5分），行左心耳封堵术的适应证较明确［2, 3, 4］。3例同时行房颤冷冻球囊消融术联合左心耳封堵术的患者，其中1例阵发性房颤患者CHA2DS2-VASc评分5分，HAS-BLED评分3分，依据目前指南，导管消融术后也应长期抗凝治疗；另2例患者为长程持续性房颤，导管消融复发率较高，故房颤导管消融术+左心耳封堵术的选择可能较适合，尽管目前国内外相关指南/共识对上述“房颤导管消融术+左心耳封堵术”的适应证没有明确推荐，也缺少随机对照临床试验结果。该文较有争议的是7例患者在完成左心耳封堵术后行PFO封堵术，其中6例经左心耳联合PFO封堵术同期封堵。成年人PFO的发生率较高，PFO与偏头痛及不明原因卒中可能相关，相应的PFO封堵术的疗效也有较多报告［5］。2021年版PFO相关卒中预防中国专家指南明确指出，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他卒中发病机制，PFO伴房间隔膨出瘤或中~大量右向左分流或直径≥ 2 mm：（1）年龄介于16~60岁PFO封堵为ⅠA类适应证；（2）年龄>60、≤ 65岁者（特殊情况年龄可以适当放宽）为Ⅱa类适应证［5］。总之，PFO封堵指南对于老年PFO患者封堵并不是积极地建议［6］。经食道超声心动图（trans-esophageal echocardiography，TEE）可清晰显示房间隔的结构，是目前诊断PFO的“金标准”和首选方法［4］。TEE是房颤导管消融术前和左心耳封堵术前、术中必须的检查和/或监测技术，随着房颤导管消融和/或左心耳封堵病例增多，常规经胸超声心动图（trans thoracic echocardiography，TTE）不能诊断出来的PFO检出率将明显升高。左心耳联合PFO封堵国内外均已有报告［7, 8］，但对此类患者联合PFO封堵的适应证选择及术中和中、远期预后尚不清楚。该文需进行思考或进一步解决的问题：（1）房颤合并PFO患者伴缺血性卒中时如何判定卒中源于房颤或PFO；（2）房颤合并PFO发生率高，如何选择左心耳联合PFO封堵患者；（3）房颤导管消融或左心耳封堵是否应常规筛查PFO患者；（4）房颤合并PFO患者如果没有左心耳封堵适应证，房颤导管消融术时是否选择进行房颤导管消融联合PFO封堵；（5）PFO封堵需要较高的先心病介入治疗基础和技术培训，如果放开至多中心，有效性和安全性如何保证；（6）房颤导管消融有一定的复发率，PFO封堵可能明显增加再次导管消融的难度；同时，PFO封堵是否影响房颤导管消融的复发率；（7）房颤左心耳联合PFO封堵患者临床基线资料明显不同于非房颤单纯PFO封堵患者，PFO封堵器表面血栓形成是否会增加，卒中率是否会增加，以及长期抗栓策略如何；（8）左心耳联合PFO封堵费用较高，目前国内多数区域医疗保险支付有限，患者经济负担较重，治疗的价效比如何。综上所述，尽管该文对7例房颤患者左心耳联合PFO封堵术进行了尝试，均获得成功，且安全性较好，但此策略仍存在较多未知和局限性，目前除了患者有明确PFO封堵适应证外［4］，尚无可广泛推荐房颤患者左心耳联合PFO封堵的证据，仍需要进行进一步研究和评估。作者须知 https://edmgr./cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm
|
