 ▲洪杰斐，主任中医师，广东省名中医，全国老中医药专家学术继承指导老师。从事临床工作近40年，专注于临床常见病、多发病、疑难病的中医药治疗和研究，擅长脾胃病、植物神经功能紊乱、肝炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等疾病的治疗。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 蔡某，男，时年52岁，就诊时间：2022年7月4日。 反复乏力、双下肢酸软2年，劳累时加重，自觉上半身发热（测体温正常），曾在外院治疗（用药不详），症状时好时坏，遂到本院求治。 首诊证候 刻诊：诊时症如上述，偶有腰痛，失眠，口臭口苦，眵多，胃纳欠佳，大便粘腻，小便黄，舌淡，苔白厚，脉细滑尺沉。 【辨证论治】 中医诊断：虚劳病（脾肾两虚兼湿滞）。 西医诊断：植物神经功能紊乱。 治法：温肾健脾，行气利湿。 处方：潜阳温胆汤加减。 黑顺片20g（先煎）、龟板20g（先煎）、砂仁15g（后下）、甘草15g、生姜6g、大枣12g、陈皮6g、茯苓15g、竹茹6g、枳实10g、牛膝15g、木棉花15g，7剂，水煎服，每天1剂。黑顺片、龟板先煎1个小时，然后放其他药物一起煎半个小时，最后放砂仁煎8分钟。 【随诊过程】 二诊：2022年7月11日 诉药后出现脸红，1小时后自行消失；但余症状均减轻，仍有口苦，胃纳可，舌淡红，苔白厚，脉细滑尺沉。现病人症状减轻，只出现短暂脸红，而且可自行消失。故在原方基础上加薏苡仁15g、藿香10g，以增强健脾利湿之效。再进4剂。 三诊：2022年7月15日 药后乏力、双下肢酸软明显减轻，上半身发热已消失，偶有口苦，胃纳可，大便改善，舌淡红，苔白，脉细滑。现病人症状继续减轻，守上方去薏苡仁，加党参20g以增强益气健脾，巩固治疗。再进7剂。 【按语】 辨证思路：虚劳病的症候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之伤，又不外乎气、血、阴、阳。因此，临床常以阴、阳、气、血为纲，五脏为目进行辨证。结合五脏兼证，进行诊治，实是虚劳病辨证论治的关键所在。对于本病的治疗，当以补益为原则。根据具体情况，分别采用：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”；“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食、适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精”。以及“滋水涵木”，“培土生金”，“补土生火”，“补金生水”等法。另外，由于脾胃为后天之本，气血阴阳生化之源；肾为先天之本，内寓元阴元阳，是生命之根，故补益脾肾在虚劳的治疗中又尤为重要。最后应明确的是，虚劳之病根已深，虽然辨证准确，治疗得法，也不能在短期内收到明显效果，故治疗方案一旦确立，就应有方有守，持之以恒，不可轻易改药更方，以免影响治疗效果。现患者病程长，出现腰痛、乏力、双下肢酸软，劳累则加重，又出现脾虚湿阻的症状，舌淡，苔白厚，脉细滑尺沉，当属脾肾两虚兼湿滞。 肾阳虚，腰膝失温养，故腰痛、双下肢酸软；劳则耗气，故劳累后加重；相火不降，肾虚于下，故上半身发热；脾主肌肉而健运四旁，脾虚中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉失其温养，故神疲乏力、纳差；脾胃同居中焦，脾阳虚，中焦斡旋失司，枢机不利，在下之肾水不能上升，在上之心火不能下降，水火不济，则神明不安，故失眠；脾虚失运，湿气中阻，食物化腐，故口臭口苦；脾虚运化无权，水湿停滞，在上焦则眵多，在中焦则大便黏腻，在下焦则小便黄；舌淡，苔白厚，脉细滑尺沉皆脾肾两虚、湿气中阻之象。故治以温肾健脾，行气利湿。方选潜阳温胆汤加减，方中潜阳丹温补肾阳、补火生土、引火归原；温胆汤行气化湿、和胃利胆，亦具安神之效；党参益气健脾；牛膝补肝肾强腰膝，又能引湿邪下行从小便而出；藿香芳香化湿；木棉花、薏苡仁清热利湿；煎加生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，共奏补益脾肾、行气利湿之效。同时嘱咐患者不食芥菜、苦瓜、冬瓜、绿豆、凉茶等等，不洗冷水澡，以防阳气进一步损伤；并鼓励患者多晒太阳，以利阳气的恢复。 （本案编者：吴川市妇幼保健院 文春豪） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：《洪杰斐医案》，医学指导：洪杰斐 广东医科大学附属医院】 |
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