【荐读】危重患者如何准确记录出入量

     患者液体出入量是指24小时内液体的排出量与摄入量^[1]，正常人体每日液体的摄入量和排出量之间保持着动态的平衡。当摄入水分减少或是由于疾病导致水分排出过多，都可引起机体不同程度的脱水，应及时经口或其他途径补液以纠正脱水；相反，如果水分过多聚集在体内，则会出现水肿，应限制水分摄入。护理人员必须掌握正确地测量和记录病人每日的摄入量和排出量，以作为了解病情、做出诊断、决定治疗方案的重要依据，也可有效地将液体过少或过多给患者带来的不良影响降到最低。

1.出入量记录存在的问题分析

在实际工作中，由于液体出入量包含各种各样的项目，使得液体出入量记录的误差时有发生 ^[2]。神经内科重症监护室针对出入量统计实际情况，查阅30份病历中共包括护理记录单428张，存在记录不精确、漏记、多记、记录不规范等现象。科室利用PDCA从人、机、料、法、环五个方面对危重患者出入量统计不准确原因进行分析，由于我科实行无陪护制度，且均是危重患者，危重患者自理能力差，故患者自身、家属对出入量记录影响较小，最终讨论得出三大主要原因：护士自身、测量工具、管理制度。

1.1

护士自身

1.1.1不清楚出入量的确切概念，自身专业知识不足，尤其对不显性失水量的评估不到位。

1.1.2液体出入量的记录不够精确，对固体食物含水量估计错误；对难收集的项目更易出错，如大小便失禁、痰液、汗液、呕吐物、伤口渗出液以及引流液的记录与计算存在不足。

1.1.3未按要求总结液体出入量，护理人员往往在更换液体时就将更换的液体记录，下一班护士只根据护理记录单上的记录值，将记录的液体总量相加，而实际入量与记录量可能并不一致，致使总结的液体入量与实际的液体入量不统一，影响了对患者病情的观察和判断。

1.1.4夜班护理人员工作负荷较大，身心俱疲，注意力无法集中等。

1.1.5护理人员法律风险意识不足，责任心不够，对于护理文件的书写，部分护士存在麻痹大意现象，不能充分认识到护理文书的真实客观所具备的法律效力^[3]。

1.2

测量工具

1.2.1测量工具不同，如患者使用的口杯大多标有刻度，但因杯身设计或生产厂家不同的因素造成刻度标识不统一、不准确。

1.2.2大多数引流袋上所标刻度与实际容量并不完全相符。

1.2.3测量时光线不足、角度错误。

1.3

管理制度

1.3.1没有规范的液体出入量记录流程，缺乏相关人员培训，管理者监督力度不足。

1.3.2科室无常见食物、水果等含水量一览表提供护理人员参考。1.3.3科室未配备相关称量设备。

2、对策拟定及实施

2.1

对临床护理人员进行有关出入量概念的培训指导，因教材、文献中各个章节有关出入量的知识都十分零散，不利于护理人员的集中掌握和系统学习，故科室对知识收集总结后，统一培训，帮助护士养成整体化知识架构。提高护士的业务素质及法律意识、培养护士高度的责任心。

2.2

弹性排班，新老搭配，分组管理，选择临床经验丰富、工作时间长的护理人员带教，分为三组，构建分组管理的培训方法和监管模式，使得护士对液体出入量监测的认识、对液体出入量概念、记录方法等更好的掌握，从而杜绝液体出入量漏记、少记、错记、误记、多记等现象的发生。

2.3

明确失水模式分类包括显性失水量、不显性失水量，掌握常见不显性失水估计量。临床工作中，大部分护理人员在记录液体出量时漏记了不显性失水量，但不显性失水量是否应纳入危重症患者的出量，仍有待进一步研究。呼吸时得水分丢失与体表蒸发占不显性失水量的绝大部分，不易被肉眼所察觉，也称隐形失水。成年人每天约有850 ml隐形失水，体温升高l℃的话， 将有低渗液3～5 ml/kg 自体表丧失，气管切开患者经呼吸道丢失的水分每日约为800～1200 ml，汗液湿透患者一套衣裤时大约丢失体液l000 ml^[4-5]。每日液体排出量则主要为患者尿量，除此以外其他途径的的排出量，如呕吐物量、大便量、咯出物量（咳痰、咯血）、出血量、创面渗液量、引流量等，也应作为液体排出量加以测量和记录^[6]。

2.4

按统一要求进行总结出入量记录，护士在记录液体进入患者体内的名称、开始时间及剂量的同时，要记下这一时刻已进入机体的实际的液体总量，在记录液体从机体内排出的量、颜色、性状及排出时刻的同时，记下这一时刻排出机体内部液体的实际总量。早晨7点核算总量时假如液体没有全部输完应减去剩余液体量，按照实际输入量核算总量，从而避免不准确结果对医护人员病情判断的误导。

2.5

对出汗和渗出液的计量可分别采用称量衣服和敷料纱布重量增多的方法，呼吸道的蒸发等项目可依据患者的实际情况进行相应折算或测算，例如正常成人每天呼吸道失水约 350 ml，如有气管插管、切开或上呼吸道感染患者则失水量应增多。

2.6

针对非液态食物、水果等，依据科室常用，制定食物含水量图表和每种水果的含水量图表（附表一、附表二），帮助护理人员更准确的记录。

附表一：科室常见食物含水量汇总表

附表二：科室常见水果含水量汇总表

2.7

液态食物要严格使用标准量具测量，每位患者入院均配置带刻度小水杯来测量饮水量；为每床配备统一有标准刻度的大量杯用来测量尿量，每天统一清洗消毒完毕后及时放回原位备用。进行测量时必须放置在水平台面上，视线与刻度齐平，光线充足。

2.8

制定科室出量登记本，实行每班清空制度，避免各班次护士对部分出量反复累加，同时方便医护随时查看患者出量情况，使临床工作效率得到了很大提高。

2.9

科室配置便于称量用的秤具，称重时应减去装物容器的自身质量，以确保数据的准确性。

2.10

禁止使用一次性便盆、尿壶和引流装置作为测量工具。

2.11

科室制定合理管理架构（实行病区护士长-责任组长-责任护士三级管理质量控制）；制定科室液体出入量记录规范和流程。

3、结论

      临床护理工作中出入量统计是重要的组成部分，因此，护理人员在临床一线工作中，必须正确、真实、客观、完整地记录出入量，采取及时有效地护理措施使得危重患者体内酸碱失衡、水电解质紊乱等状态得以纠正。本次调查采取PDCA形式，全员参与，使护理人员对出入量记录有了全新的认识和掌握，一步步的分析、验证、得出结论，营造了良好的学习氛围；培养了护士独立思考和反思的能力；增强了科室凝聚力和向心力；引发了护理人员的求知欲和科研思维，效果显著。但本次研究样本量还不够大，在今后的工作中我们仍需反复探索和验证记录出入量存在的相关问题，采取合理、有效的护理对策，提高记录的科学性、准确性、真实性。

延安大学咸阳医院

(李瑞雪 张春妮 董星辰)

参考文献：

[1]Mcgloin S. The ins and outs of fluid balance in theacutely ill patient[J]. Br J Nurs，2015，24（1）：14-18.

[2]Scales K. NICE CG 174: intravenous fluid therapy inadults in hospital[J]. Br J Nurs，2014，23（8）：S6，S8.

[3]Hutchinson A，Pickering A，Williams P，et al. Breathlessness and presentation to the emergency department:a survey and clinical record review[J]. BMC Pulm Med，2017，17（1）：53.

[4]李乐之，路潜 . 外科护理学 [M]. 6 版 . 北京 ：人民卫生出版社， 2017 ：12.

[5]Carrier FM，Chassé M，Wang HT，et al. Effects of perioperative fluid management on postoperativeoutcomes in liver transplantation: a systematic review protocol[J]. Syst Rev，2018，7（1）：180.

[6]Koop AH，Stancampiano FF，Jackson J，et al. Association of Total Fluid Intake and Output with Duration ofHospital Stay in Patients with Acute Pancreatitis[J]. Gastroenterol Res Pract，2018，2018 ：7614381.