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临床患者出入量统计是反映机体水、电解质、酸碱平衡的重要指标，体现了患者的病情变化，是协助临床诊治的重要依据。 哪些疾病需要严密监测出入量？ 患者出现下述疾病时，说明机体出现了液体调节功能紊乱。 肾内科：肾功能不全，肾脏透析 心内科：心功能不全，心力衰竭 呼吸科：肺动脉高压合并水肿、ARDS、COPD 二型呼衰 消化科：肝硬化腹水、腹膜透析 重症监护室：危重病人 急诊科：外科大手术、休克、大面积烧伤、脓毒血症 如何进行出入量管理？ 第一、评估与监测液体潴留情况 （1）了解患者病史，密切监测临床症状，包括既往史、服药情况、出汗、呼吸情况、发热、纳差、突发液体丢失情况（如腹泻，呕吐）等。 （2）完善体格检查，包括生命体征，患者的意识，皮色、皮温、皮肤弹性、颈静脉充盈度，评估外周水肿情况，是否存在端坐呼吸，目前液体摄入量，患者的尿量、体重、腹围等。 通常患者发生血管舒张表现为血容量降低，但事实为水肿、液体较多。 患者容量不足的临床表现有：脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈差。反之，患者出现血压增高、肺部湿啰音、呼吸困难、氧饱和降低。 （3）关注实验室及影像学检查：血常规、血生化、尿素、肌酐、尿比重。 第二、液体出入量平衡管理 首先看一个公式： 出入量平衡=24 小时入量-24 小时出量 正平衡：24 小时入量>24 小时出量 负平衡：24 小时入量<24 小时出量 出量大于入量：常见于尿崩症，休克，过度使用利尿剂，大量呕吐腹泻，过度通气。注意观察有无低血容量休克表现，意识瞳孔变化，生命体征，末梢循环情况等，及时通知医生。 出量小于入量：常见于肾功能不全，肾衰竭。注意观察有无心衰，水肿发生，有无呼吸困难，水肿，颈静脉怒张，咳出粉红色泡沫样痰等，及时通知医生。 到底出入量平衡差多少才算正常？ 笔者通过查阅文献，发现这个问题没有统一答案，根据疾病种类、危重程度等都会有所不同，这需要根据各科医生对患者进行个体化管理决定。 举例说明，慢性心力衰竭（轻度或稳定性心力衰竭不建议严格限制出入量）。患者出入量平衡管理： 体循环瘀血、水肿明显者：推荐每日液体摄入量为 1500～2000 ml 无明显低血容量心力衰竭者（大出血，严重脱水，大汗淋漓）：每天摄入液体量一般宜在 1500 ml 以内，病人保持每天出入量负平衡约 500 ml 严重肺水肿者：①出入量负平衡为 1000—2000 ml／d，甚至可达 3000-5000 ml／d。 ②3—5 天后，如肺淤血、水肿明显消退，减少出入量负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。 第三、利尿剂治疗动态调整 利尿剂使用时需要持续密切监测患者本身的服药依从性、对利尿剂的反应、电解质、肾功能、血尿酸等指标。 当患者出现淤血症状时，应根据患者反应调整利尿剂的用量，避免利尿剂抵抗的发生。每日袢利尿剂的剂量不超过 80 mg，以体重每天减轻 0.5-1 kg 为宜。 临床工作中，动态观察出入量平衡很重要，负平衡太多时除了考虑甘露醇、呋塞米等脱水利尿药品使用情况以外，还要防止病情变化出现尿崩症等情况，关注生命体征如心率、血压变化，及时通知医生。 维持在每小时尿量 0.5-1 ml/kg(成人 30-50 ml/h)，低于 30 ml/h 时，表示血液灌流已不足，应加快补液；高于 50 ml/h 时，表示输液过多，应减慢补液速度。 第四、体重管理 每日监测体重是检查体内液体潴留状况的一个简单易行的方法，心衰病人应每天进行体重称量，并做好记录。 测体重时间：晨起、排尿后、进餐前。 异常情况：如在 3 天内体重突然增加 2 kg 以上，应考虑患者已有水钠潴留（隐性水肿）。如发生体重持续、快速地增加，则是心衰加重的一个重要证据。 第五、健康教育 通过注意患者生活方式，通过健康教育改变其原有的不健康饮食习惯。 值得注意的是：对患者出入量的干预应在白天，夜间维护良好环境以利患者休息缓解水肿！ 24 小时出入量应该怎样记录？ 出量：包括显性失水量+非显性失水量 显性失水指的是：24 小时尿量、呕吐物、渗出液计量、穿刺液、引流液、胃管回抽量、抽血量、出血量、呕血量、咯血量、痰液、粪便含水量。 非显性失水指的是：对于成人来说，无形失水每天约 850 ml/d，包括汗液、呼吸道失水（约 350 ml）、经皮肤蒸发水分（500 ml） 还要考虑体温的影响：体温每升高 1℃，皮肤蒸发水分增加 3-5 ml/kg，大量出汗湿透一套衣服估计丢失 1000 ml 体液。 疾病的影响：如烧伤、大汗、深而快的呼吸、发热、纳差、气管插管或切开，上呼吸机患者，均非显性失水相应增加，可依据患者的实际情况进行相应折算或测算。 例如正常成人每天呼吸道失水约 350 ml，如有气管插管，切开或上呼吸道感染患者则失水量应增多，约 800 ml-1200 ml，需准确计算到 24 h 出量。 入量：固体物含水量、流食含水量、24 小时饮水量、24 小时口服药液量、24 小时静脉输入量、输血量、灌肠液、膀胱冲洗液。 肌肉注射，皮下注射不算入量，静脉推药只写溶质名称，如粉剂的话只算溶剂的入量，不算粉剂，如 NS30 ml+奥美拉唑钠 40 mg 时，护理记录中记录奥美拉唑钠组液体静推，入量记录表格中记录奥美拉唑钠组液体 30 ml。 甘露醇是否计入 24 h 入量是一直有争议的话题，笔者所在医院是计入 24 h 入量那一笔的，笔者也认为应该计入 24小时出入量。 具体计算方法 1、固体食物和流质食物的计量：依据食物含水量换算表格进行记录 2、饮水量的计量：标准刻度的水杯及 50 ml 注射器 3、穿刺，引流液的计量：标准刻度的量杯或量桶 4、小便的计量：标准刻度的量筒 量筒放置平面上，视线与刻度在同一水平面上进行计量。 5、大便的计量：注意大便性状，询问同时排尿情况 6、出汗的计量：称量衣服 7、渗出液的计量：敷料纱布称重法 8、膀胱冲洗引流或腹腔内冲洗引流的计量：冲洗液的进量和出量差来测算体液出入量 特别提醒 正常排便量100-300 g/d，含水量约 150 ml。便秘含水量 5-15%， 糊状含水量50-80%，稀便和大便失禁含水量大于 80%。 卧床不起给予便盆或尿垫上称重，根据大便含水量计算；腹泻给予肛门袋收集称重，根据大便含水量计算；大便自理的患者用一次性大便袋收集称重，根据大便含水量计算。 临床上常使用的一次性尿袋和引流袋或尿壶，虽然标有刻度，但是实际容量与引流袋所指刻度的量存在较大差异，有时误差可高达 10%。 如果持续膀胱冲洗的患者，为了防止中途出现出量大于入量，引起水肿建议每小时动态观察出入量，及时纠正出入量不平衡。 参考文献 1、赵旭，王伟，慢性心力衰竭患者出入量管理的最佳证据总结，《中华护理杂志》，2020 年 55 卷 3 期 456-461 页 2、罗桢蓝，龚静欢，心力衰竭患者液体管理的研究进展，《中华护理杂志》，2021 年 56 卷 3 期 473-477 页 3、林润培，梁伟权，限制性液体管理在 COPDⅡ型呼吸衰竭中的应用，《海南医学》，2014 年 22 期 3304-3306 页 4、沈剑，钱娇，急性呼吸窘迫征患者液体平衡与预后的相关性研究，中外女性健康研究》2018 年 22 期 7-8,54 页 5、徐娟，李雯，消化系统疾病出入量记录管理方法探讨，《医药前沿》2020 年 10 卷 1 期 186-187 页 6、李连玉，谭小欣，重度烧伤患者的液体管理，《中国实用医药》，2009 年 4 卷 19 期 135-136 页 7、赵永波，彭树兰，脓毒血症患者 CRRT 治疗期间液体管理的护理体会，《当代护士（下旬刊）》，2021 年 28 卷 11 期 131-132 页 📝 介入手术后护理要记 24 小时出入量吗？ |
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