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高尿酸血症管理,离不开这「三驾马车」丨世界痛风日

 疯狂的金牛 2023-04-19 发布于广东

荟萃分析显示,中国高尿酸血症的总体患病率为 13.3%,痛风为 1.1%,已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病[1]。糖尿病管理有「五驾马车」之说,同属代谢性疾病的高尿酸血症与痛风是否也有「马车」护航?

恰逢 4 月 20 日「世界痛风日」(又称世界高尿酸血症日),我们有幸邀请到中南大学湘雅医院全科医学科主任张卫茹教授和岳阳市人民医院内分泌科主任周迪军教授,就高尿酸血症及痛风的发病及临床管理等相关问题进行探讨。

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饮食非高尿酸血症主要原因,健康生活方式依然重要

高尿酸血症是吃出来的吗?其实不然。周迪军教授解释说,在生理状态下,20% 的尿酸来源于食物中的核苷酸分解,80% 的尿酸来源于体内核酸分解代谢[2],约 2/3 尿酸通过肾脏排泄,其余由消化道排泄[3]

凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致高尿酸血症。所以,高尿酸血症是体内尿酸生成过多和(或)排泄减少导致的结果,饮食因素并非唯一原因。

张卫茹教授也指出,高尿酸血症的发生与饮食和代谢都有关,明确它们之间的关系有助于指导治疗。总之,高尿酸血症和痛风患者应保持健康的生活方式,限制每日总热量摄入,合理控制饮食中嘌呤含量,适量饮水[1]此为高尿酸血症和痛风管理的「第一驾马车」。饮食注意总结见表 1。

表 1 高尿酸血症的饮食建议[3-4]

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周迪军教授补充,饮食中,对于豆类食品的嘌呤含量评估因加工方式而异,所以在国内指南中不推荐也不限制豆制品的摄入[1],痛风急性发作需减少豆制品摄入。同时,每周至少进行 150 min 中等强度运动的有氧运动、控制体重和戒烟都是防治高尿酸血症和痛风的措施[3]

痛风可能不典型,要与其他疾病鉴别

从无症状高尿酸血症到痛风,其中发病机制何在?张卫茹教授道出其中原因。尿酸溶于水,当血尿酸超过饱和浓度,尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位,趋化中性粒细胞、巨噬细胞;细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子(白介素-1 β、白介素-6 等)以及金属蛋白酶 9、水解酶等,引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤[3],表现为离心的远端下肢关节红、肿、热、痛,或者伴发肾结石、尿酸性肾病等并发症。

目前推荐根据欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2015 年痛风分类临床诊断标准进行诊断[1]。同时痛风还需要与类风湿关节炎、假性痛风等鉴别,根据实验室检查结果(类风湿因子、抗 CCP 等)、X 线等可帮助鉴别[5]对于部分痛风患者就诊时血尿酸可能并不高,其原因一方面可能与其长期降尿酸治疗有关,另一方面可能与应激引起的血皮质醇增多有关[6],此时应结合关节超声、双源 CT、尿酸排泄检查等进行鉴别[1,6]

及时降尿酸治疗,促进血尿酸达标

周迪军教授指出,根据无症状高尿酸血症或痛风患者的血尿酸水平及其合并症,决定起始降尿酸治疗的时机和控制目标(图 1)[1]此为高尿酸血症和痛风管理的「第二驾马车」。

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图 1 无症状高尿酸血症/痛风患者起始降尿酸治疗流程和血尿酸控制目标

在降尿酸药选择方面,张卫茹教授强调个体化治疗、小剂量起始。无症状高尿酸血症患者通常推荐别嘌醇或苯溴马隆为降尿酸治疗的一线用药[1]痛风患者推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为降尿酸治疗的一线用药[1]中国约 80% 的高尿酸血症患者是因尿酸排泄障碍导致的[7],无肾结石的患者可选择促进尿酸排泄的苯溴马隆[1]。选择别嘌醇时注意其超敏反应,建议进行于 HLA-B*5801 基因检测[1]。同时,为了降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解,pH 值 < 6.0 时建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,将晨尿 pH 值控制在 6.2~6.9[1]

促进血尿酸达标,及时监测血尿酸水平很重要,此为管理的「第三驾马车」。未使用降尿酸药物的患者,可每个月检测 1 次血尿酸;血尿酸水平达标后,可每 1~3 个月检测 1 次血尿酸;使用降尿酸药物的患者,需要根据药物来决定监测频率。如服用别嘌醇或非布司他后,半个月即可复查血尿酸[8-9],达标后可每 1~3 个月复查 1 次。上述的监测方法采是通过抽取静脉血实现,较为繁琐且痛苦,每次监测间隔时间也较长。当患者在家时,则建议通过尿酸检测仪指血采样,即时监测血尿酸水平,记录血尿酸的波动,与目标值有差距时应及早就医[10]。尿酸检测仪操作简单、便捷、痛感相对较低,整体提高患者降尿酸治疗的依从性[10]

此外,周迪军教授补充道,小剂量阿司匹林(75~325 mg/d)虽然轻度升高血尿酸,但考虑到其抗血小板作用相关的心、脑血管获益,因此高尿酸血症的患者不建议停[11],需积极监测血尿酸水平。

高尿酸血症患者,不要只关注血尿酸

高尿酸血症与痛风常合并高血压、血脂异常和糖尿病,周迪军教授讲到,高尿酸血症与糖尿病、高血压、血脂异常等代谢疾病存在共同的致病土壤——胰岛素抵抗[12],因此高尿酸血症患者还应对血糖、血压、血脂、体重等指标进行筛查,对于有合并糖尿病的患者, 建议使用实时持续葡萄糖监测(RTCGM)监测血糖水平,及时了解患者的血糖波动情况

合并糖尿病时建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物,如 α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二甲双胍等;合并高血压时,建议优选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂等具有降尿酸作用的药物;合并血脂异常时可选择非诺贝特或阿托伐他汀钙以促进尿酸经肾排泄[1]

此外,临床还需加强对难治性痛风的管理。它的诊断标准为:基线血尿酸 ≥ 480 μmol/L,且存在中的至少一条相关临床特征,这些特征包括:在过去 18 个月痛风发作 3 次以上;至少 1 个痛风石;持续性关节疼痛或者影像学显示痛风相关的关节损伤;别嘌醇治疗存在禁忌,或使用最大剂量别嘌醇治疗 3 个月以上时血尿酸仍不达标者[1]

难治性痛风的治疗原则主要包括两点:降低血尿酸水平和改善临床症状[1]。在降低血尿酸水平方面,可以使用聚乙二醇重组尿酸酶制剂,如普瑞凯希,改善症状方面可以使用白介素-1 拮抗剂。存在痛风石并出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量的患者,可以考虑手术治疗[1]

总结

 高尿酸血症和痛风是常见的代谢性疾病,是饮食和代谢异常共同作用的结果;

 在诊断痛风时需要与其他疾病鉴别保持健康的生活方式;根据血尿酸水平和合并症起始降尿酸进行个体化治疗;注意监测血尿酸水平,防止其波动;即高尿酸血症/痛风管理的「三驾马车」;

 高尿酸血症与痛风常合并高血压、血脂异常和糖尿病,治疗合并疾病秉持综合治疗的原则,选择兼具降尿酸作用的药物、避免升尿酸药物。

访谈专家

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周迪军 主任医师 

岳阳市人民医院内分泌科

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张卫茹 主任医师 

中南大学湘雅医院全科医学科

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廖渝 主任医师 

三诺健康糖尿病门诊、三诺糖尿病逆转中心

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