一文理清丨无症状高尿酸血症诊疗疑惑

目前，我国 18～59 岁居民高尿酸血症患病率约为 9.8%，60 岁以上老年人高尿酸血症患病率为 5.5%～19.3% ，其中无症状高尿酸血症占绝大多数^[1]，且随着我国人民物质生活不断丰富，该比例仍不断增加。而在无症状高尿酸血症的临床治疗中，也出现了很多疑惑和争议。

我们有幸请到三位大咖一起就「无症状高尿酸血症的临床管理」相关问题进行探讨，为我们解开无症状高尿酸血症的诊治之谜。

访谈专家

金萍 教授

中南大学湘雅三医院 

内分泌科主任

王建文 教授

中南大学湘雅三医院

肾病风湿科副主任兼血液净化中心主任

肖华 教授

福建医科大学附属第一医院

血液风湿科副主任

访谈视频

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无症状高尿酸血症不同指南界定差异

目前，不同指南对高尿酸血症的界值定义不同：

➣《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》^[2]及《中国高尿酸血症及痛风诊疗指南（2019 版）》^[3]中提到：无论男女性别，非同日 2 次血尿酸超过 420 μmol/L 时为高尿酸血症。

➣ 而《高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020 版）》^[4]的标准是：高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间 2 次检测空腹血尿酸水平男性 ＞ 420 μmol/L（7 mg/dl），女性 ＞ 360 μmol/L（6 mg/dl）。

相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。

王教授认为，虽然指南定义不同，但只能作为参考或指导，具体应以临床实际为主，根据患者情况制定个性化治疗方案。在肾病风湿免疫科，无症状高尿酸血症主要常见于慢性肾病患者。

金教授则表示对于高尿酸血症的界定，目前在内分泌科会更多采用 2019 年版指南的定义。对于患者人群，与肾病风湿免疫科稍有不同的是，内分泌科的高尿酸血症更常见于合并代谢综合征、肥胖、高血脂、糖代谢异常等疾病。

不同指南建议干预时机不同

不同指南对无症状高尿酸血症的干预推荐也存在差异，王教授表示，对于无症状高尿酸血症，国外指南大多不建议治疗，而国内指南较为积极。有研究证实，对无症状高尿酸血症患者进行非布司他干预，可显著降低心血管不良事件发生率，延缓肾功能不全的进展^[5]。

所以，对于血尿酸平 ≥ 540 μmol/L 或血尿酸水平 ≥ 480 μmol/L 且患有如高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥ CKD2 期）等合并症的无症状高尿酸血症患者，因合并症会加快病情进展，从而风险更高，指南建议接受降尿酸药物治疗^[3]。

金萍教授则表示，我国人口基数大，无症状高尿酸血症患者较多，与高尿酸血症相关的慢性病目前只能证明是相关关系，而非因果关系，且降尿酸药物治疗的可能面临一定副作用风险。

所以，对于无症状高尿酸血症患者，更建议首先采用非药物治疗措施控制血尿酸水平，即调节饮食、加强锻炼及控制体重。对于通过生活方式干预，仍无法达标者，尤其是合并 CKD 和心血管危险因素时需进行降尿酸药物治疗。

与此同时，王教授也特别提到：由于痛风通常在夜晚发作，且因受疫情影响，部分患者就医不便，因此加强居家监测尿酸十分重要。

无症状高尿酸血症的治疗建议

根据《中国高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020 年）》^[4]建议：所有无症状高尿酸血症患者都需要进行饮食和运动干预，并长期坚持非药物治疗措施。

对于非药物治疗，金教授建议注意以下三点：

1

注意饮食：应限制高嘌呤、高果糖饮食的摄入；不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）；

2

保证足量水分摄入：保证每日饮水量 2,000 ml 以上，每日尿量 1,500 ml 以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量；

3

坚持运动，控制体重：国内外研究表明，每日进行低强度的有氧运动 0.5～1 h 以上，每周 4～5 次，可降低痛风发病率。肥胖者应减重，将体重控制在正常范围。

金教授补充道，在临床遇到过这样一位患者：BMI 28 kg/m²，同时伴有高脂血症，血糖、尿酸偏高。对于这类情况的患者，我们的诊治方案是建议先减重。一个月后，患者减重约 5 公斤，复查结果显示尿酸也恢复正常。所以，对于无症状高尿酸血症患者，可以给其一段非药物干预的时间，通过调整生活方式，尿酸可能自然就会恢复正常。

而当调整饮食、控制体重后，尿酸水平仍未达标（血尿酸 ≥ 540 μmol/L）的患者，为预防出现糖尿病、高血压、肾损伤和心血管疾病，建议进行降尿酸药物治疗。

药物治疗方面

王教授认为应综合考虑药物的适应证、禁忌证，患者年龄、合并症等多种因素，比如临床中遇到 80 岁以上的患者，需在充分考虑预期寿命、多种药物之间的相互作用，同时兼顾肾脏负担，多指标综合考虑，为患者制定个性化的诊疗方案。

无症状高尿酸血症患者推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为降尿酸治疗的一线用药；对于单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。

用药安全性方面

王教授特提出对于别嘌醇，应特别关注别嘌醇超敏反应，在使用别嘌醇之前建议应进行 HLA-B * 58：01 基因检测，对于没有条件做基因检测的基层医疗，一定要了解患者过敏史^[4]。

王教授接着补充说，前不久曾接诊过一位痛风患者，因服用别嘌醇后出现了严重的过敏反应导致剥脱性皮炎，合并急性肾功能衰竭，最后通过血液透析治疗才挽回了生命。

同高血压、糖尿病一样，达标治疗是高尿酸血症与痛风预后关键，对于不同患者，指南对血尿酸水平控制目标进行了分层管理要求^[3]：

沿海是痛风高发地区，肖教授表示，痛风的发病率可能与患者长期高嘌呤饮食有密切相关性，所以对于沿海地区的患者，应减少高嘌呤食物摄入，同时建议自行居家监测尿酸，将尿酸控制在合理范围内；对于发现尿酸升高，应该予以重视，早发现，早诊断，必要时进行规律的治疗。

另外，大学生也是风湿门诊就诊较多的群体，应引起注意！肖教授建议此类高尿酸患者进行饮食结构调整，并通过运动缓解学习压力，大部分患者可以把尿酸水平控制在 460 μmol/L 左右。

高尿酸血症合并症建议「综合治疗」

由于高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等疾病具有共同的发病基础，因此，很多无症状高尿酸血症患者可能同时合并多种疾病。金教授建议对于这类患者，应进行血糖、血脂、体重等指标的筛查。同时，对于合并症患者治疗时，应坚持「综合治疗」的原则，选择兼有降尿酸和避免升尿酸的药物^[3]：

● 高尿酸血症合并高血压：建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等排钾利尿剂单独用于降压治疗；

●高尿酸血症合并糖尿病：降糖药物优先选择兼有具改善高尿酸水平的药物，如二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂、还有最新的钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）和胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）。此外，还应注重血糖水平的监测。

高尿酸血症早期筛查、预防是关键

无症状高尿酸血症如不能及时发现与干预，长期血尿酸过高，可能会导致尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起痛风性关节炎、皮肤病变，如痛风石；而对于肾脏的损害，严重者可以导致慢性或急性肾衰竭，王教授特提出应注重定期监测尿微量白蛋白肌酐比（ACR）指标，早期发现肾损伤。

因此，无症状高尿酸血症早期筛查和防治尤为重要，以下人群需长期关注和筛查血尿酸水平^[2]，主要包括：1）有痛风急性或慢性关节炎病史；2）有泌尿系结石的患者，尿酸监测可作为泌尿结石检查的一部分；3）不良饮食生活习惯人群；4）合并肥胖、糖尿病、高血压及代谢综合征患者；5）长期服用可能导致高尿酸血症药物的患者，如利尿剂、抗结核药、免疫抑制剂、癌症化疗等。

对于高尿酸血症的早期预防，建议做好以下几点：

定期进行健康体检，每年一次最佳，居家监测血尿酸水平，实时关注，方便快捷

戒酒，均衡饮食，减少高嘌呤食物摄入

适度运动，保持健康体重

多饮水，以助尿酸排泄

高尿酸血症治疗的未来展望

金教授认为，与高尿酸血症相关的慢性病目前只能证明是相关关系，两者因果关系还需要更多的临床证据证明。此外，尿酸正常痛风患者的治疗、痛风发作期的局部治疗问题、痛风发作的预测指标以及预防用药选择的依据等，也有待进一步探索。

王教授表示，对于降尿酸药物的不良反应问题仍需要关注，比如别嘌醇的过敏反应，虽然药物不良反应发生率相对较低，但引起的严重不良结局值得关注。因此还需要探讨降尿酸效果更强、副作用更少的治疗方案。另外，现有指南并不能解释所有问题，对于碱化尿液治疗等临床实际问题，需要结合指南推荐、临床循证依据及每个患者的实际情况，制定个性化的治疗方案。

小结

综上所述，应重视无症状高尿酸血症的早期筛查和监测，尤其对于高风险人群，及时发现与早期治疗，可以改善高尿酸血症引起的急慢性并发症。治疗方面应首选非药物治疗，生活方式干预基础上，如尿酸仍不能得到理想控制，应考虑药物治疗。制定药物治疗方案应注重综合治疗原则，以期达到患者整体代谢状态的改善。

栏目简介

为帮助广大内分泌科医生更好地开展临床工作，提高对血糖监测和尿酸监测的重视，丁香园与三诺生物共同搭建「血糖尿酸新控线」专栏，栏目将围绕糖尿病和高尿酸血症进行深入解读，内容持续更新中……

本期内容，我们通过邀请内分泌科、肾病风湿科和血液风湿科的三位专家，围绕「无症状高尿酸血症的临床管理」进行观点碰撞，下一期，我们将围绕「糖尿病患者低血糖诊治」展开内容分享，敬情期待！