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老年人的转子间骨折很常见，多为骨质疏松性骨折，其中30%~40%有3~4个骨折碎片。 转子间骨折手术治疗可减少长期卧床并发症，然而，偶尔会发生固定失败或骨不连，常见原因是骨折分型不利、复位质量不理想、骨质量差、内固定装置选择不当或植入位置不当。 PFNA是公认的骨质疏松骨折的良好固定方式。程千等人报道“三指法”辅助PFNA治疗股骨转子间骨折，可以简化手术步骤、降低手术难度、缩短手术时间、提高手术效率、降低术后并发症。 转子间骨折手术选择 转子间骨折的固定选择包括髓内或髓外固定。对于稳定的转子间骨折，目前几乎没有证据表明一种器械在治疗这些骨折方面优于另一种器械，复位质量仍然是最重要的。对于不稳定的转子间骨折，建议根据当前指南使用髓内装置。老年患者股骨转子间骨折内固定术的成功与否主要取决于骨质疏松的严重程度、骨折类型、固定器位置和患者依从性。与头髓钉或滑动髋螺钉板构建髓内钉是由大多数外科医生所选择的标准手术治疗方案。在过去的几十年里，动态髋螺钉 (DHS) 作为一种髓外稳定装置一直是最广泛使用的植入物。这类螺钉具有使用方便、成本低、失血量少、再次手术率低、功能效果好等优点。临床研究表明，与髓内钉相比，DHS 与较低的股骨骨折发生率和较低的再手术率相关，尤其是对于稳定的转子间骨折。然而，对于不稳定骨折，DHS 固定经常发生髋内翻畸形和延迟愈合等并发症。因此，一些研究表明，髓内装置对于不稳定转子间骨折的内固定可能非常有效，并且由于其相关的高并发症发生率和较差的功能结果，应谨慎实施 DHS 。 抗旋型股骨近端髓内钉（PFNA），这是股骨近端髓内钉（PFN）的一个改进版本，为不稳定股骨转子间骨折设计。根据 Sharma 和 Mahajan 的说法，PFNA 在骨质疏松症的情况下具有优于 PFN 的性能，这归因于螺旋刀片24对松质骨的压实。PFNA 的主要特点是引入了一个 6.5 mm 的抗旋转颈螺钉，钉尖的凹槽以减少应力，以及远端锁定螺钉的更近端定位以避免结构刚度的突然变化。螺旋刀片增加了骨 - 植入物的界面并导致松质骨的压实，从而在固定过程中提供出色的稳定性。与 DHS 相比，PFNA 在治疗骨质疏松性股骨转子间骨折时具有微创、缩短手术时间和加速术后恢复的特点。 手术策略和步骤 “三指法”是指在手术过程中食指、中指、无名指辅助PFNA治疗股骨转子间骨折患者；这种方法简化了操作步骤，使操作方便快捷。 麻醉和体位在手术过程中，我们使用了硬膜外、腰椎或全身麻醉。麻醉成功后，患者被放置在牵引床上，骨盆处于水平位置。图1显示手术侧的臀部和使用的三个手指，三个手指的高度约为 4-5 厘米。
图1 手术侧的髋部和使用的3根手指；3指高度约为4-5厘米。 我们对手术区进行了常规消毒并放置了无菌手术巾。使用X线机C臂牵引复位骨折，检查骨折前后位和侧位。 方法和曝光复位满意后，我们用两根手指确定切口位置（图2）。两指并排，食指接触髂前上棘，沿股骨干纵轴垂直向后移动。在两个手指的宽度处做一个约3厘米长的纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜张肌，然后钝性分离肌肉组织。
插入和固定然后我们用一根手指来确定插入点的位置（图 3）食指从切口伸出，置于大转子最高点内侧。插入点靠近食指前部，代表大转子前峰内侧三分之一处。我们插入针头并用髓质钻打开空腔；根据髓腔的宽度，选择合适的PFNA，插入导针，观察前、后、侧位。
重建根据导针深度，将相应长度的防旋刀片插入股骨颈。刀片尖端位于股骨头下方0.5~1cm处。最后，我们拧入一个远端锁定销。随后冲洗伤口，缝合皮下层和皮肤，完成手术。 术后处理术后应用抗生素和低分子肝素抗凝治疗预防感染。术后进行四肢肌肉按摩；同时鼓励患者进行踝关节跖屈、主动背部伸展、股四头肌等张收缩等活动和锻炼。这些活动可以帮助消除肿胀，促进静脉回流，并防止深静脉血栓形成。术后3天复查X线片。3～4周后患者可双拐站立，患肢不负重。6～8周后患肢开始部分负重活动，12周后患肢可完全负重行走。 术后随访术后半年内，我们定期对每位患者进行门诊复查，复查骨折愈合情况，检查髋关节功能恢复情况。六个月后，进行电话随访以帮助指导康复锻炼。根据髋关节Harris评分标准，按照1、2、4、6、8年的随访时间记录相关数据。 病例
“三指法”PFNA辅助优势 PFNA已成为ITFs临床治疗的主流。为了简化手术，缩短手术时间，提高手术效率，对PFNA改进、采用“三指法”辅助。 首先，为了方便手术，我们确保髋关节的患侧被抬高并抵消股骨颈角度的偏角。根据测量计算（图5)，采用三指简化操作步骤，缩短操作时间，提高操作效率。一般来说，食指和中指的横径之和平均为3厘米，食指、中指和无名指的横径之和平均为5厘米。由于股骨头颈柄平均长度“BB”为9.34 cm，股骨颈柄连接处“b”的平均上下直径为3.63 cm，因此股骨颈平均有15°~20°偏角, Sin17°≈0.292, B'C'≈1/2b≈1.82 cm, BC/AB=B'C'/AB'=Sinα≈sin17°, 即BC≈AB ×0.292, AB'=B'C'/Sinα≈1.82/0.292≈6.23 cm，AB=BB'+AB'≈15.57 cm，即BC×0.292≈5 cm。考虑到肌肉和脂肪组织，臀垫的高度约为5cm，即三个手指的高度，将股骨颈偏角偏移到15°~20°。因此，可以将导针插入与手术台大致平行的股骨颈，避免因反复调整针头、松开股骨头颈椎骨、不牢固固定螺钉刀片而导致的偏角问题。
图5 相关数据按偏角计算。 在选择手术切口时，将食指和中指并拢。食指接触髂前上棘并沿股骨干纵轴垂直向后移动。在两个手指的宽度处做一个大约3cm长的纵向切口。在肥胖患者或大转子粉碎性骨折患者中，大转子不易触及。如果用大转子标记切口，往往会出现偏差，浪费时间，导致切口过长，增加创伤，增加手术难度，影响手术；用食指和中指标记髂前上棘，位置清晰，切口小，创伤小，位置合理。随着髓腔的扩大和主钉的插入，没有被皮肤阻塞，结果是操作方便，手术效率提高。该程序非常适合初学者，因为它简单实用，具有广泛的临床应用。 在确定大转子插入点位置时，用食指准确选择插入点，辅助导针插入，准确定位针，避免重复操作造成的损伤，缩短手术时间时间，提高运行效率。 “三指法”的整个过程很简单，即按照“3-2-1”的顺序，易于记忆和执行。大大简化了手术过程，缩短了手术时间，提高了手术的准确性，提高了手术效率，可在临床上得到广泛推广。 “三指法”辅助PFNA结果 PFNA 设计有螺旋叶片。该手术通过敲入操作方式，利用刀片的大表面积获得骨骼的压力作用，有效避免了股骨头的破坏，增加了股骨头颈的结构强度，避免了股骨头塌陷，降低股骨头坏死的发生率：该研究中仅为0.8%。一方面，低股骨头坏死率与螺旋刀片的设计有关；另一方面，它与刀片的断裂部分有关。当然，不能排除老年患者，因为他们的活动量低，导致股骨头负重少，股骨头压力低；这导致股骨头坏死的发生率较低，这需要未来对大样本进行后续分析。另外，螺旋刀片插入股骨头颈后，刀片不能转动，骨锚以最大程度的骨充填压力和锚固力紧密闭合，不易松动 ; 因此，该手术更适合因骨质疏松或不稳定而骨折的患者，有利于早期负重的患者。这个程序可以提高疗效。经长期随访，未发现螺旋叶片松动或股骨头穿孔。 PFNA手术可以减轻疼痛。一方面是由于手术创伤小，骨折固定，骨折恢复快，患者恢复快，疼痛发生率低。另一方面，老年患者由于活动水平低，对股骨头的刺激程度低，疼痛发生率低，因此不能排除疼痛反应。根据长期随访结果，该研究发现髋关节功能恢复与患者年龄有关；患者年龄越大，髋关节功能恢复越差。与PFNA手术本身没有直接关系，主要是由于患者的年龄。身体自身活动减少，导致髋关节功能下降。该研究随访的 123 名患者中，3名有伤口渗液，认为这些患者年龄较大，营养状况相对较差，蛋白质摄入量较低，与手术本身无关。 总之，该研究对转子间骨折患者进行长达8年的随访，观察髋关节疼痛，并记录功能恢复结果和并发症，发现“三指法”辅助PFNA治疗股骨转子间骨折简化了手术程序，大大降低了手术难度，缩短了手术时间，提高了手术效率。其并发症发生率低，远期疗效好，易学易掌握，值得临床推广应用。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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