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育人已获授权，可发表最新母乳喂养医学会相关临床指南，翻译供参考。 获取ABM指南英文原文（含参考文献），复制链接下载： https://share./5I2d2RR 翻译：王玥菲 目的 在生命的最初几小时/几天提供指导： * 区分新生儿过渡性低血糖和持续性低血糖症 * 预防具有临床意义的新生儿低血糖症 * 适当监测高危儿和晚期早产新生儿的血液/血浆葡萄糖水平 * 处理新生儿具有临床意义的低血糖症，以预防神经系统损伤 * 最大限度地为婴儿提供乳汁 * 母婴分离期间或低血糖症有补充喂养的医学指征时，建立和维持母亲的乳量供应 关于2020修订版的指南说明 保留了2014年前的一些关键性文章，并从基础研究和汇编中添加了很多最新信息。为具体研究指定了证据等级，并根据推荐分类标准强度（SORT:A,B,C）1进行推荐。SORT评分系统解决了卫生保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）所推荐的三个关键要素（质量，数量和一致性）。括号中的每个特定推荐均应用证据级别，例如，[A],[B],[C]。指南根据最近6年的新的信息和旧的但较重要的研究进行了更新。此临床方案旨在为从业人员提供务实的循证指导，以确保婴儿的安全，同时最大程度地较少不合理的干预和不良影响，例如父母焦虑的加剧，过度痛苦的过程，配方奶的不必要补充，母乳喂养的减少，以及可避免的新生儿入院。 背景 低血糖症这个概念指的是血液或者血浆中的葡萄糖浓度低，反映了葡萄糖的供应和利用之间的相对失衡，但并未考虑葡萄糖的替代性燃料的供应和利用，也就是代谢性适应这个更广泛的概念。出生后1-2小时短暂的低血糖水平很普遍，几乎发生在所有哺乳动物的新生儿中。在健康的人类婴儿中，即使早期不进行肠道内喂养，过渡期的新生儿低血糖也是自限性的，无症状的，并且被认为是适应出生后生活的一部分。2,3 然而严重的，持续或者反复发作的新生儿低血糖症，尤其是在没有危险因素、先前很健康的足月新生儿中，总会表现出异常的临床体征，并可能反映出遗传、代谢或内分泌失调或缺陷，需要进行更积极的评估和护理。4,5 低血糖会导致神经功能受损这个认知已有超过60年，但我们仍然不知道，多低、持续多久，以及在哪些婴儿身上，会出现这个问题。根据不同的观点也出现了新的证据，但也有新的不同建议。此外，在过去的60年中，新生儿和母亲的围产期护理发生了巨大的变化，婴儿和母亲在一起了，并且鼓励早点开始喂养了。 围产期葡萄糖稳态 胎儿在出生前要完全依靠母体，将葡萄糖连续经胎盘转移。4-6,8由于孕期母体胰岛素不通过胎盘，因此胎儿葡萄糖水平取决于孕妇葡萄糖水平和胎儿胰岛素分泌移。4胎儿胰岛素的主要作用是作为其生长因子，但胰岛素的代谢作用也包括细胞摄取葡萄糖的增加，葡萄糖作为糖原的沉积，脂肪生成和抑制甘油三酯和脂肪酸分解，以及为新生儿过渡期的能量需求做准备。4,6,7 出生时，新生儿的血糖浓度迅速下降，出生后1-1.5小时到达最低点，20-25mg/dL(1.11-1.39mmol/L)9,10，然后即使在没有外源性营养摄入的情况下，也能维持生命，并在3小时内上升至稳定状态。在此期间，血浆胰岛素水平下降（但并没有被完全抑制移7），血浆胰高血糖素水平上升，这可能是由于儿茶酚胺激增介导的分娩过程中压力所致。6 胰高血糖素，生长激素，儿茶酚胺和皮质醇是反调节激素，有助于动员储存的葡萄糖，并提供替代的能量来源。4 血糖浓度持续缓慢上升，并在出生后12-24小时龄时稳定在43-90mg/dL(2.4-5mmol/L)之间，在出生后2-4天到达大龄儿童和成人的水平。9,11,12出生后葡萄糖浓度很快降低可能是必要的，可以刺激生理过程，而这又是宫外生存所必须的。 建立母乳喂养过程中有短暂的低营养摄入，替代性燃料的补偿性提供是这个过程的适应性反应，11,13会让母乳喂养婴儿能够耐受较低的血浆葡萄糖水平，而没有任何明显的临床表现或者后遗症。13实际上，即使在相同的血糖水平下，母乳喂养的婴儿酮体水平也比配方奶喂养的婴儿高。11 生命的头2-3小内，乳酸浓度是高的。6 尽管母乳喂养的婴儿在出生后头24小时内酮体水平较低，但生后2-3天就会升高，4,11 而且在新生儿大脑中的生物利用度似乎还高于大孩子或成人。6,11 出生后头几天，经口摄入不是健康足月新生儿的主要能量来源，因此初乳以很小的生理性容量足以满足代谢需求。在一些研究中，产后头1-3小时直接在乳房上喂或者给配方奶并不会对空腹血糖水平有显著影响。14,15在另一项低出生体重婴儿(1.6-2.49kg)的研究中，延迟哺乳(产后1小时以后开始哺乳)是最常见的低血糖症的风险因素。16 低血糖症的定义 由于血浆葡萄糖浓度，临床体征和长期后遗症之间缺乏明显相关性，因此新生儿低血糖的定义仍然存在争议。3,13,17主要有四种方法定义低血糖：（1）测得的血糖值的流行病学/统计分析，（2）符合Whipple’s Triad的临床表现，（3）代谢/内分泌反应的急性变化和神经功能的测量，以及（4）长期的神经系统结局。由于美国国立卫生研究院（NIH）于2008年召集的专家小组得出结论，在定义什么构成了临床上重要的新生儿低血糖症这个问题上，尤其是在与脑损伤的关系方面，没有实质性的循证医学进展。18截止2020年，关于(低血糖的)定义和“数值”，仍然存在重大争议。3-5 以流行病学方法定义： 母乳喂养，配方奶喂养和混合喂养的婴儿遵循相同的血糖值模式，在生命的前两个小时内葡萄糖水平开始下降，然后在接下来的96个小时内葡萄糖水平逐渐升高(无论是否喂养)。9,19正如预期的那样，早产儿血糖下降的速度比晚期早产儿或者足月儿要快。20,21人工喂养的婴儿血糖比母乳喂养婴儿略高，酮体比母乳喂养婴儿低。11,12,22 “纯”母乳喂养婴儿随时间的变化的葡萄水平相关研究很少。16,23,24 以低血糖临床表现定义： 低血糖的临床表现是非特异性的，与其他各种新生儿问题并发。13即使存在任何低血糖水平，医生也必须评估婴儿的总体状况，以排除可能的其他疾病实体和状况，而这些需要额外的实验室评估和治疗。低血糖的体征分为神经源性(肾上腺素能)或神经糖原性。5神经源性/肾上腺素能的体征出现较早，血糖值较高，表示交感神经系统的激活。如果未建立葡萄糖源，则神经糖原性的体征和症状包括呼吸暂停，肌张力低下，癫痫发作和昏迷，这些情况可能会发展为脑损伤或死亡。表1列出了一些常见的临床体征。Hoops等人25发现，在研究的23种母婴风险因素和婴儿体征中，只有“震颤”和呼吸急促在统计学上可预测低血糖。但是，震颤是非常不确定的信号，可能会有很多误报。诊断低血糖还需要确认正常血糖恢复后症状减轻，26,27除非脑损伤已经持续28。
以急性生理变化的方法定义： 这种方法试图以血糖水平定义新生儿低血糖症，低于该血糖水平，新生儿表现出反调节反应，例如脑血流量和激素反应的改变29或神经生理功能异常。17,30但包括脑电图检查，视觉诱发电位和脑干听觉诱发反应在内的神经生理学监测，均未能确定神经系统损害的阈值。 以神经学和发育结果的方法定义： 这种方法显然是最重要且最难定义的。动物研究表明，未成熟的大脑（通过多种机制）对严重的低血糖损害具有很强的抵抗力31。 来自组织培养和动物模型的证据表明，低血糖引起的神经损伤不仅是能量存储不足的问题，而且是有毒物质例如天冬氨酸和谷氨酸蓄积的结果。32因为此过程需要时间（数小时到数天），短暂的单周期性低血糖不太可能造成永久性神经系统损害。33,34 2019年，一项系统综述35评价了1971年至2017年的12项研究，36–40对新生儿低血糖和神经发育结局进行了评估。所有研究均为回顾性或前瞻性队列研究，新生儿的胎龄和风险各不相同。作者得出的结论是，新生儿低血糖症可能对神经发育具有重要的长期不良影响，这种不良影响可能在以后的年龄中变得明显，但仍需要进行随机对照试验，至少要随访到学龄。 CHYLD研究以47mg/dL(2.6mmol/L)作为临床医生的治疗阈值，皮下连续葡萄糖监测是单盲的，该研究表明，在2年的随访中，较高的组织间质，不稳定的葡萄糖值以及陡峭的葡萄糖值升高可能与神经感觉障碍有关37。在4.5年的随访中，新生儿低血糖与主要的神经功能缺损无关，但与行动和视觉运动表现不佳的风险增加了2到3倍有关。38他们证明，新生儿低血糖治疗不足和过度治疗均可能导致不良结局38。 随后进行的一项多中心随机非劣效性试验，涉及689名35孕周以上的健康高危新生儿，比较了无症状中度低血糖治疗的两个阈值(36mg/dLVS47mg/dL [2.0mmol/LVS 2.6mmol/L])。41两组的Bailey-III-NL评分和18个月时的精神运动发育、母婴住院时间和医疗保健费用相似。 47mg/dL组的严重低血糖发作越来越少，但该组具有更多的侵入性诊断和治疗干预措施。作者得出结论，在其他健康的中度低血糖新生儿中，较低的葡萄糖治疗阈值(36 mg/dL)不逊于“传统”阈值(47mg/dL)。41 新生儿低血糖介导的脑损伤（1）需要长期严重的低血糖症；（2）影响上皮层，尤其是顶枕区以及对海马，尾状和白质的伤害，（3）神经病理学不同于缺血性脑损伤，并且（4）轻度缺氧缺血合并轻度低血糖时会导致脑损伤，但单独发生时不会。31,42 建立新生儿低血糖症和神经系统损害的因果关系时，既要表明发生了“显著”的低血糖症，又要说明神经系统损害的性质是低血糖性脑损伤的特征。由于低血糖症经常与其他混杂因素（例如围产期缺氧缺血，败血症和早产）同时发生，因此通常难以证明28。 Hawdon等人43在对英国国家卫生局(National Health Service)1995年至2010年有关低血糖的法律主张进行审查时指出，新生儿低血糖严重到足以引起脑损伤的病例很少，但却付出了巨大的人力和财力成本。尽管有标准指南，但仍报告了一些可避免的医疗缺陷。最常见的危险因素是低出生体重或临界低出生体重，最常见的表现是喂养行为异常。在许多情况下，工作人员没有理会母亲的担忧。 多个专家得出结论，出现什么样的临床症状或者是否有永久性神经系统损伤，并没有一个特定的血浆或血糖浓度或持续时间与之相关。2,18,35,44迄今为止，尚无研究表明治疗短暂性低血糖水平比不治疗可带来更好的短期或长期预后，也没有证据表明低血糖但“无症状”的婴儿可从治疗中受益。2,18,45 对处于正常新生儿过渡期的婴儿，过度治疗有风险，但积极治疗有潜在危险性的低血糖患儿又有益处，两者必须权衡并取得平衡46。 低血糖的危险因素 无论喂养方式如何，都应常规监测低血糖高危儿的血糖水平。高危新生儿分为两大类：（1）过量利用葡萄糖，包括高胰岛素血症状态；以及（2）生产或底物输送不足。27表2列出了低血糖风险增加的母婴类别。47-49经筛查的非糖尿病母亲所生的胎龄较大的婴儿似乎没有发生低血糖的风险50，4岁时精神运动发育不良的风险也没有增加。51
脐带血糖似乎不能预测早期的低血糖症。52体重适当的适于胎龄儿，体脂百分比低的婴儿有发生低血糖症的风险。53相反，体格健壮，脂肪储存量充足的小婴儿没有低血糖症风险。早点开始喂养可以提升母乳喂养，但结果是否可以改善血糖却是矛盾的。14-16答案可能是混杂的，因为低血糖的婴儿可能没法很好地喂养。 最近的一项研究仅在高危婴儿中进行筛查(占所有婴儿的12％)，并使用了美国儿科学会2011年方案(2015年重申)2，发现高危人群中有27％的人患有低血糖。尽管婴儿平均接受了七个血液采样，但检测一次低血糖发作所需的采样数量需要20个。54 葡萄糖水平评估 血糖测量值随血液样本的来源和时间，测定方法以及是否使用全血，血浆，血清或间质液而有很大差异。血浆或血清葡萄糖浓度可能比全血高10–18％。55 床旁护理点(POC)非酶血糖仪方便，廉价，结果迅速且需要少量血液样本，但在正常新生儿的低血糖范围内准确度要低得多，与实际水平的偏差可能高达10–20mg/dL(0.55-1.11 mmol/L)a。55-57 POC非酶葡萄糖评估可用于筛查，立即送交实验室测定(例如，葡萄糖氧化酶，己糖激酶或脱氢酶方法)的值必须先确认结果，才可以诊断为低血糖症，尤其是无症状婴儿。现在可以使用使用酶促反应的更精确的POC血糖仪(例如血气分析仪)，无需实验室确认，尽管起初价格较高，但已证明非常具有成本效益57。 连续(皮下)葡萄糖监测(CGM)，用于成人和儿童葡萄糖失调的治疗，已被实验性地用于重症监护病房，具有巨大的潜力。当前的局限性包括插入的传感器的尺寸，需要用实验室葡萄糖样品进行频繁校准，随着传感器的老化而“漂移”的趋势，大约每7天需要更换传感器以及感染的风险。58有趣的是，早产儿在插入CGM装置过程中的操作带来的疼痛与脚后跟的疼痛有关。59新型，微创，更可靠的模型正在开发中，但目前CGM应该限于研究58,60,61。如婴儿健康葡萄糖(Glucose in Well Babies， GLOW)研究62中所述，使用CGM发现，健康的婴儿在生命的第4天就完成了代谢转换，并且许多婴儿的葡萄糖浓度<47mg/dL(2.6mmol/L)。 葡萄糖凝胶治疗 糖尿病专家长期以来一直建议摄入15克碳水化合物来治疗有意识的成年人的低血糖发作事件。葡萄糖凝胶首次用于新生儿低血糖症的文献出现于1992年。63自2000年以来，随机对照试验已证实标准剂量200mg/kg(=0.5 mL/kg 40％葡萄糖凝胶)的安全性和有效性。64-66 糖宝宝研究(The Sugar Babies Study)66是一项随机对照试验，将高危儿(35-42周)随机分为40％的葡萄糖凝胶组和安慰剂凝胶组，产生了有价值的见解。 64-67葡萄糖凝胶降低了定义为<2.6mmol/L(<47mg/dL)的低血糖的治疗失败风险(RR 0.57，95％CI 0.33-0.98，p=0.04)，并且便宜，安全且管理简单66，治疗后总体血糖浓度平均增加11.7 mg/dL(0.65 mmol/L，95％CI 10.4-12.8)。65一项为期2年的随访研究显示长期结局无差异，但两组中神经感觉障碍的发生率异常高。用200mg/kg的葡萄糖凝胶治疗低血糖婴儿并没有抑制随后喂养不好(带来的问题)。67无论葡萄糖凝胶或配方奶都可以提升血糖水平，但不能提升母乳喂养或增加乳汁的摄入。 然而，葡萄糖凝胶与母乳喂养相结合足以提升血糖，并且对于维持血糖水平而言是最佳的，从而避免了重复给予葡萄糖凝胶。挤出来的母乳量(以及假定在乳房上的摄入量)显著小于配方奶粉的摄入量(0.5 mL/kg VS 4.5 mL/kg)。作者得出的结论是，葡萄糖凝胶加母乳喂养应被视为低血糖婴儿的一线口服治疗65。 其他的干预前后质量改善研究68-72已经证实了葡萄糖凝胶的好处：改善血糖水平，保持皮肤接触护理，减少母婴分离，减少低血糖症的NICU入院率，增加出院时和出院后数周的纯母乳喂养，改善父母的满意程度，婴儿耐受好，并降低成本。72,73预防性葡萄糖凝胶的使用结果好坏参半。74,752017年的一篇评论文章73和2016年的Cochrane Library评论一致认为，应以200 mg/kg的葡萄糖凝胶被认为是''新生儿低血糖婴儿的一线治疗''。76 干预阈值 由于每个新生儿的“正常”血糖范围都不同，并且取决于许多因素13，包括出生体重，胎龄，能量存储的可用性，进食状态以及是否存在疾病，任何低血糖管理都必须考虑评估婴儿的整体代谢和生理状况，并且不应不必要地破坏母婴关系和母乳喂养。几位作者提出了筛查和治疗的算法2,47,48,77-79，联合国儿童基金会(儿童基金会英国)出版了有关如何制定预防和管理新生儿低血糖症政策的专著。80 如Jane Hawdon博士在2019年的总结说，有多种指南，算法和实践框架可供使用，但很少有与AAP2，加拿大儿科学会47，瑞典国家指南78和英国围产期医学会79所提供的内容那么清晰明了。81（图1）。
图1。AAP，PES，BAPM，SN，CPS的比较。 AAP，美国儿科学会胎儿和新生儿委员会； PES，小儿内分泌学会； BAPM，英国围产期医学协会； SN，瑞典新生儿协会； CPS，加拿大儿科学会。 图片来自Alberto Heart博士。彩色图像可在线获得。 AAP与儿科内分泌学会 美国的两个儿科组织，2011年AAP2胎儿和新生儿委员会(2015年重申)和2015年小儿内分泌学会(PES)5,7就新生儿低血糖的管理提供了专家意见。10这两个组织采用不同的方法建议使用不同的葡萄糖水平作为干预阈值。 AAP指南涵盖了生命的头24小时，而PES的重点是超过48小时的持续性和/或严重低血糖的婴儿。 尽管PES依赖于神经内分泌和代谢数据以及儿童和成人正常人的平均葡萄糖水平，但AAP依赖于对出生后葡萄糖体内稳态建立过程中发生的较低葡萄糖范围的分析。较新的研究增加了更多的担忧，例如葡萄糖的快速升高，更高的葡萄糖水平以及以前通过连续的葡萄糖监测无法识别的葡萄糖不稳定性。17,36-38,41 AAP和PES都充分认识到，过渡期婴儿无症状低血糖过度诊疗的风险，和疏忽持续性低血糖症的风险。 一般管理建议 A 及早喂养和纯母乳喂养可以满足健康足月新生儿的营养和代谢需求。2,47,79 1，所有稳定的婴儿都应在出生后尽快开始母乳喂养，最好在生后的30-60分钟内开始。82-84[A]早产儿可能需要母乳喂养方面的额外帮助。因为婴儿符合葡萄糖监测标准，不要将早期母乳喂养排除在外。 2，婴儿应根据提示继续母乳喂养[B] 。85,86哭是饥饿的晚期迹象。82,83在生后最初到2小时的清醒期后，一些婴儿的睡眠/休息时间为6至8小时，半醒的时间非常短暂。在这6-8小时内，处于低血糖高风险的婴儿应接受母乳喂养。 3，母婴之间的皮肤接触促进了母乳喂养的开始和建立。 [A]这样可以保持婴儿的正常体温，并减少能量消耗(维持正常的血糖水平)，同时刺激哺乳和产奶。22,77,88,89 4，健康的足月婴儿无需常规补充水，葡萄糖水或配方奶，可能会干扰正常的代谢补偿机制3和正常母乳喂养的建立。82-84,90[A] 5，临床医生必须识别并记录风险因素，共存状况，临床体征/正常情况，并做出评估和决定，以避免因低血糖引起的伤害，同时也避免医源性伤害，例如母婴分离的影响。82[C ]临床医生需要技巧来区分异常的喂养行为，暗示疾病和勉强进食的情况8。 B 仅对有风险的婴儿以及具有低血糖临床体征的婴儿进行葡萄糖筛查。2,18,47,79,82 [B]尚无研究评估葡萄糖筛查的最佳时机和间隔。47 1，应筛查有风险因素的婴儿的低血糖症，其频率和持续时间应与个别婴儿的特定危险因素有关。2,47[C] 2，应当持续进行监测，直到获得可接受的餐前水平(直到婴儿至少进行了三次满意的测量)。合理的目标(也是任意的检测值)是维持血浆葡萄糖浓度≥45mg/dL(2.5mmol/L)。2如果能量摄入下降，则应重新开始监测血糖。 [C] 3，对于持续超过48小时的低血糖症，或任何时候严重的低血糖症，建议进行紧急检查。2,5,81[A] 4，对于严重的持续性低血糖，PES推荐出院前6-8小时的“安全性”禁食，保持餐前血糖>60mg/dL(3.3mmol/L)。5[C] 5，对存在胎儿宫内生长受限临床特征的晚期早产儿和小于胎龄儿，应进行24小时监测(频率逐渐递减)2[C]。 6，对有症状的婴儿应立即开始治疗，但确认床旁非酶促葡萄糖筛查试验的结果必须通过正式的实验室检查确认。 POC酶测血糖仪(例如血气分析仪)无需确认。92[A] 已记录在案的低血糖管理（另请参阅附录A2） A，没有临床症状且血糖>20–25mg/dL（1.1–1.4 mmol/L）但<35–45 mg/dL（2.0–2.5 mmol/L）的高危婴儿： B，具有异常临床体征的婴儿或血糖水平<20–25mg/dL(<1.1–1.4mmol/L)2或<1.0mmol/L(18mg/dL)的婴儿：79 支持母亲和家人 出生后原本以为是正常健康的婴儿患了低血糖症，母亲和家人都会很担心，可能会危害母乳喂养的建立。应该明确地向母亲保证，她们的乳汁没有问题，即使补充喂养也通常是暂时的。然后让母亲用手挤或吸奶器吸出初乳，然后喂给婴儿，可以弥补母亲觉得无力帮助的感觉，并有助于建立充足的奶量98。 既往患有糖尿病或妊娠期糖尿病的女性可能希望通过产前挤出和储存乳汁来防止其高危婴儿补充喂养配方奶。糖尿病和产前挤奶研究(The Diabetes and Antenatal Milk Expressing study)99发现，妊娠36周后的挤奶没有危害，但标准护理组和挤奶组之间婴儿进入NICU的比例也没有差异。为了在保持糖尿病母亲婴儿血糖稳定的同时促进母乳喂养，医院建立了新的低血糖算法(阈值降低，在产后90分钟首次测血糖)，鼓励持续的皮肤接触护理，延迟洗澡12小时，并开始尽早母乳喂养，而且使用产妇围产期手挤出的初乳滴进行喂养。100尽管摄入初乳的量少于配方奶补充喂养量，但血糖值稳定度更高，配方奶的补充量减少(纯母乳喂养增加)，并且进入NICU进行葡萄糖静脉输注的较少。100 质量改进项目通常会使用一系列的措施变更，这就很难确定哪些变更起到了最大的改变。一项研究纳入了美国妊娠35周出生的，至少有一个低血糖风险因素的婴儿。早期皮肤接触的护理，早期母乳喂养以及在产后90分钟无症状婴儿中监测血糖，这些措施使得重症监护病房(NICU)转移率从17％降至3％，并每年节省高达100,000美元。77 支持母亲和家庭的建议 1，向父母提供口头和书面信息，以解释为什么婴儿要获得额外支持和血糖监测。79[C](请参阅附录A3：父母信息) 2，教妈妈手挤奶，然后将初乳喂给婴儿。[C] 3，考虑妊娠糖尿病的母亲产前/围产期挤奶，以及延迟洗澡以进一步支持高危新生儿维持正常的葡萄糖稳态。99,100[B] 4，以适当的频率(最好24小时内8次)手挤奶和或吸奶，直到婴儿能够含接并吮吸良好，以保护母亲的乳汁供应。[A] 5，让婴儿保持很好的亲喂或尽快将其送回乳房亲喂，以保持母乳喂养和母乳供应。[C] 6，鼓励持续的皮肤接触。[A]皮肤接触可以减轻干预的创伤，同时提供生理性的温度调节和代谢稳态。延迟或取消沐浴（除非有医学指征）也可以减轻压力并维持体温调节。 7，由训练有素的医疗保健团队成员提供专业，持续和稳定的母乳喂养支持。[A] 未来研究建议 1，需要进行良好的对照研究，研究血浆葡萄糖，大脑中替代性燃料的浓度，临床症状和长期后遗症，以确定哪些血糖范围是足月健康和各类高危婴儿的最低安全水平。 2，应将对婴儿友好的政策(即当前的围产期最佳实践)的医院中纯母乳婴儿随时间的血糖水平与非对婴儿友好的指定医院进行比较。 3，开发更可靠的床旁测试方法将提高临床相关葡萄糖异常的诊断和治疗效率。需要无创血糖监测。 4，其他节省葡萄糖的燃料的作用以及以临床上有意义的、对其进行测量的方法值得进一步研究。 5，考虑到血糖可能因体重，胎龄，出生后的时间和合并症而有所不同，研究增加血糖所需的肠内葡萄糖的数量和形式对临床管理很重要。 6，需要与神经燃料(葡萄糖，酮体和乳酸)的全面组合，脑微循环的适应性变化以及局部因素相关的脑功能指标。 7，需要阐明母乳增强生酮能力的机制。 附录1
附录2
附录3
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