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儿童骨折有强大的塑形能力，所以并不是所有的四肢骨折经手法复位后都必须达到解剖复位，临床上有很多儿童四肢骨折采用非手术治疗后，即使骨折对位欠佳，有些甚至还存在成角，但最终通过强大的骨折塑形都取得了较好的临床疗效。 还有些错位严重的陈旧性骨折也可以通过非手术治疗利用骨折塑形最终获得满意疗效。如果强求骨折解剖复位，反复复位反而容易加重损伤，甚至导致骨骺损伤，给患者造成严重后果，所以我们必须掌握好骨折塑形方面的知识。 在首届杨氏正骨培训班上，湘潭市中医医院的曹谦主任分享了一个关于骨折塑形的精彩课件，今天分享给大家！
湘潭市中医医院杨氏骨伤科历时百年、传承四代，最早起源于老外祖父杨仪斋老人，而外祖父杨炳南老先生经过不懈努力创立了湘潭市中医医院骨伤科。
杨氏骨伤科第三代嫡系传人杨韵琴主任医师善于运用杨氏正骨手法，还独创了杨氏平衡调理疗法，她深受遍及国内外患者的爱戴。
湘潭市中医医院的骨伤科经过几代中医骨伤人的持续奋斗，也已经成为国家中医药管理局重点专科。在区域内外有着广泛的影响力。
骨折的概念就是骨的完整性与连续性遭到了破坏，骨的完整性和连续性遭到破坏也就会丧失骨的基本功能。
骨折的愈合过程包括血肿机化期、原始骨痂期与骨痂改造期三个阶段，但三个阶段之间并不是截然分开的，是一个相互交织逐渐演变的过程。我们说的骨折塑形就发生在骨痂改造期。
临床上很多骨折由于患者就诊时间、患者配合度、医生的经验等等原因导致难以达到解剖复位，但其实只要达到功能复位标准一样可以取得较好的临床疗效，这是我们教科书上所展示的功能复位标准，对于儿童骨折来说，功能复位标准就是基于骨折塑形来制定的。但实际在临床上我们所看到的骨折塑形能力比我们了解的更强大，不信？让我们一起来看一些典型病例。
这个是一例7岁小女孩锁骨骨折，从片子上可以看到锁骨远折端及近折端是完全分离的，那么这种情况是否需要手术治疗呢？答案是否定的，虽然两折端是分离的，但儿童骨膜较厚，骨膜并没有断裂，而断端的血肿就局限在骨膜下，然后逐步机化、骨化，并最终愈合。
这是悬吊治疗一个月拍片复查可以看到断端有明显的骨痂生长，那么会不会形成畸形愈合呢？我们接着往下看。
伤后四个半月患者随访拍片见骨折完全愈合而且塑形良好，这是由于骨痂改造期破骨细胞逐步将多余的骨痂去除，恢复了骨的正常解剖形态。
在《日本骨科新标准手术图谱·小儿骨折外伤》这本书上也有一例很典型的儿童锁骨骨折塑形过程，所以对于儿童的锁骨骨折，无论移位程度如何，在临床上可以手法复位配合外固定非手术治疗，甚至单纯的悬吊固定即可取得较好的临床疗效，无需手术治疗。
教科书上的功能复位标准认为干骺端的对位应该比骨干部位的对位要求更高，至少应该对位四分之三以上，但事实上有些部位干骺端的塑形能力比骨干部位的塑形能力更强大，不但能对断端侧方移位进行塑形，还能修正折端的成角畸形。比如肱骨近端，由于肱骨干长度的80%都来自于肱骨近端骺板，所以年龄越小塑形潜力越大。有文献报道小于五岁的肱骨近端骨折甚至可以接受70°以内的成角畸形。我们来看看下面这个病例。
这是一例9岁的男孩肱骨近端骨折。
由于外院多次复位，肿胀严重，没有获得理想复位，我们予以小夹板维持断端对线良好。
伤后一个月拍片复查示断端有明显骨痂生长，指导患者开始功能锻炼。
伤后两个月功能恢复正常。
伤后两个月见骨折愈合良好，骨折基本塑形，将继续随访。
这是12岁女孩肱骨干中段骨折，断端错位成角明显
当时手法复位小夹板外固定对位对线良好，但五天后见骨折端重叠、对位欠佳，断端向外、后成角，还能继续保守治疗吗？
我们通过棉垫加压调整了一下力线，治疗近一个半月复查可见断端骨痂生长明显。
伤后五个月患者随访拍片见骨折愈合良好，塑形接近正常。
患肢的外观及功能恢复满意。
《日本骨科新标准手术图谱·小儿骨折外伤》这本书上有一例更小年龄断端存在成角畸形的儿童肱骨干骨折塑形过程，即使是成人骨折，肱骨干骨折在四肢骨折中也是对骨折对位对线要求最低的骨折，即便是成角、短缩、侧方错位明显，只要骨折愈合，对功能及外观均无明显影响，治疗的重点是要避免骨折端的分离移位导致骨折不愈合。
这是一例7岁女孩Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，断端错位严重。
手法复位小夹板外固定后复查X线片显示侧位断端完全错位，但正位鲍曼角正常，还可以继续保守治疗吗？我们认为是可以的。
治疗一个月拍片复查见断端骨痂生长明显。我们拆除外固定，改用肘关节外翻支具固定预防肘内翻畸形的发生。
伤后三个月随访见骨折逐步塑形
伤后随访一年拍片显示骨折塑形良好。
患肢外观、功能均恢复正常，这样的病例并不是特例，对于肱骨髁上骨折的非手术治疗，我们通过临床观察发现侧位上单纯前、后方的移位都能在后期得到塑形，上面这例是远折端向后完全移位，下面我们来看一例复位后残留远折端向前移位的肱骨髁上骨折。
这是一例2岁男孩Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折采用手法复位小夹板外固定后复查侧位见远折端向前错位明显，正位鲍曼角也异常，大家应该觉得完全不能接受。
治疗一个月拍片复查见断端骨痂生长明显，采用了外翻支具固定来预防肘内翻畸形。
伤后七个月随访见骨折愈合良好，侧位上的移位完全塑形。
伤后七个月患肢的外观与功能完全恢复正常。
再来看看一例湖北赤壁3岁小女孩肱骨髁上骨折，患者家属拒绝手术治疗，要求保守治疗而就诊于我院。
手法复位小夹板外固定后断端残留旋转移位，旋转移位通常认为难以塑形所以无法接受，那么到底能不能接受我们继续看。
治疗近一个月见断端骨痂生长明显，采用外翻矫形支具外固定预防肘内翻畸形。
伤后九个月在当地医院拍片复查见骨折塑形良好。
伤后九个月患肢外观及功能均恢复正常，在临床上我们发现肱骨髁上骨折的单纯旋转移位对预后影响不大，重点是确保鲍曼角正常，预防肘内翻畸形的发生，值得进一步研究的是究竟是旋转移位也可以塑形还是肩关节的旋转代偿起到了重要作用？
移位的尺桡骨中段双骨折，在临床上通常认为要按关节内骨折处理，必须达到解剖复位才能最大限度恢复前臂旋转功能，所以需要手术治疗。那么是不是这样呢？看看这例尺桡骨中段双骨折的保守治疗。
11岁男孩在哈尔滨当地手法复位后对位欠佳，建议手术治疗，但患者家属拒绝手术治疗，坐飞机就诊于我院，我们采用旋后牵引手法复位并固定在前臂旋后位，拍片复查整体对线可，但尺桡骨对位均较差，还可以继续保守治疗吗？
治疗一个月在当地医院复查拍片可以看到有骨痂生长，但这样的对位情况会不会引起交叉愈合？畸形愈合会不会影响到前臂旋转功能？
但伤后两个月患肢外观功能均完全恢复正常。
伤后四个月后在当地医院拍片复查见骨折愈合良好，但会不会形成尺桡骨间的骨桥呢？
伤后八个月在当地拍片复查见骨折塑形良好
《洛克伍德威尔金斯·儿童骨折》这本经典书籍上也记录了一例神奇的尺桡骨中段双骨折塑形病例，此例患者尺桡骨断端不但完全错位还存在重叠移位，最终也塑形成功。通过临床观察我们认为，对于儿童的前臂骨折，当无法确保骨折对位时，我们将前臂固定于旋后位可以有效保障前臂旋后功能良好，即使旋前功能障碍，还可以通过肩关节旋转进行代偿，而最终通过骨折塑形可以恢复良好的解剖结构，从而获得良好的旋转功能。
还有儿童盖氏骨折，由于既有骨折又有脱位，所以很不稳定，通常临床上采用手术治疗。但其实盖氏骨折的治疗关键在于下尺桡关节是否复位良好，只要确保下尺桡关节匹配良好，桡骨对位如何都不影响最终预后。
此患者治疗两周后复查见骨折再移位，但下尺桡关节对位良好，还可以继续保守治疗吗？答案是肯定的。
伤后两个半月随访拍片示骨折愈合良好，开始塑形。患肢外观、功能恢复正常。
伤后一年随访，骨折塑形良好。
这一例7岁男孩因高处坠落致颅脑外伤合并桡骨远端骨骺骨折，当时外院石膏外固定，治疗二十余天后复查发现断端移位，掌倾角呈负角，建议手术治疗
患者拒绝手术治疗，转来我院，采用小夹板配合棉垫外固定，可以看到远折端背侧及近折端掌侧两块棉垫对向加压，同时嘱患者加强腕关节屈曲锻炼，这样可以促进其塑形。
伤后半年随访见骨折塑形良好，其实桡骨远端骨折能以每月1°或每年10°的速度按力线方向塑形。所以这种儿童陈旧性桡骨远端骨折完全没有手术的必要。
《Rang小儿骨折》中也指出了桡骨远端塑形能力强大。
再来看看这例5岁女童，在外地私人诊所治疗桡骨远端骨折后复查发现断端完全错位，当地医院建议手术治疗。
就诊我院时体查患肢外观无畸形，局部无压痛，肘、腕关节活动正常，前臂旋前活动稍受限，告知无需手术治疗，积极功能锻炼即可。
伤后两个月微信发来复查X线片，显示骨折开始塑形，功能已恢复正常。
我们刚才看了桡骨远端畸形愈合塑形病例，《洛克伍德威尔金斯儿童骨折》上则展示了一例尺骨远端畸形愈合后18个月塑形的病例。
4岁河南驻马店男孩桡骨颈骨折，X线片显示桡骨颈明显倾斜呈歪带帽改变，当地建议手术治疗，不愿意手术治疗就诊于我院。
我们没有刻意复位，直接采用前臂旋后位屈肘九十度固定。
伤后半年随访患者在当地拍片复查见倾斜角度逐步改善。
伤后一年随访见骨折完全塑形恢复正常。桡骨头倾斜比移位更容易接受，小于30°的倾斜无需复位，可以随生长发育而塑形。
患肢外观功能恢复正常。
我们再来看看关节内骨折能否塑形，5岁女孩肱骨外髁骨折，外院建议手术治疗，患者家属拒绝，转来我院要求保守治疗。
复位固定后断端仍向外移位。
伤后一个月拍片复查见少量骨痂生长。
伤后三个月患肢功能外观恢复正常。
伤后一年随访拍片示骨折愈合，塑形良好。
我们再来看看股骨骨折，一个4岁小女孩高处坠落伤，右侧股骨骨折还合并严重脑外伤、肱骨髁上骨折。
当地医院积极救治脑外伤，股骨骨折仅行皮牵引维持治疗，一个月拍片复查见断端完全错位，有骨痂生长。
伤后一个半月拍片复查见大量骨痂生长
外院治疗两个半月后建议手术治疗，患者就诊于我院拍片复查，体查患肢较健侧短缩3cm，家属询问是否需要手术治疗，嘱其下地行走锻炼，告知可以继续等待骨折塑形，暂无需手术处理。
伤后一年半随访见骨折塑形良好，双下肢等长。股骨骨折愈合后大多存在过度生长，所以保守治疗时即使存在短缩畸形也可以通过后期塑形来修复。
2岁女孩，外伤致胫腓骨骨折，就诊外院。经手法复位石膏固定复查示断端对位对线可。
外院治疗半个月后拍片复查示断端错位并向内成角。建议手术治疗，患者家属拒绝手术治疗，转来我院要求保守治疗。
对于这样的陈旧性下肢骨折，主要是纠正力线，所以我们予以手法复位配合断端内侧棉垫加压纠正成角畸形，拍片复查示断端对线良好，对位稍差。
伤后三个月随访拍片示骨折愈合良好。
伤后九个月拍片示骨折塑形。
这是一例陈旧性肱骨髁上骨折，患者家属当初拒绝手术治疗，后因肿胀严重，较多张力性水泡无法手术，伤后23天，X线片显示断端桡偏移位及旋转移位明显，有大量骨痂形成。
患者外观肘外翻畸形明显，肘关节屈伸活动受限，这样的病例是不是必须手术治疗呢？
我们使用了佩戴内翻矫形支具治疗，指导积极功能锻炼。
伤后五十天复查见肘外翻角度较前减小。
伤后近三个月随访复查见骨折逐步塑形。
伤后五个月随访复查骨折塑形接近正常，甚至旋转畸形都得到了矫正。
患肢功能及外观基本恢复正常。
如果骨折尚未完全愈合的时候我们可以通过应力来促进其塑形，但是如果骨折已经畸形愈合后还可以采用应力塑形吗？我们来看看这例永州的4岁男孩，肱骨髁上骨折畸形愈合形成肘内翻已三个月。
就诊时看到外观畸形明显。
我们予以佩戴外翻矫形支具，指导进行手法按摩。
治疗三个月后复查见骨折有塑形改变，提携角较前明显改善。
经治疗患者外观畸形完全纠正。
复查患者提携角虽然还未达到正常，但较前明显改善。
再来看一例贵州的6岁男孩，肱骨髁上骨折当地治疗两个月后发现肘外翻畸形。
同样佩戴矫形支具，指导手法按摩。
治疗两个月患肢外观恢复正常。
治疗后测量提携角较前明显改善。
这是一个辽宁葫芦岛的患者，肱骨髁上骨折经当地保守治疗遗留肘内翻畸形，伤后十一个月就诊我院。
采用佩戴外翻矫形支具，指导患者家属进行手法按摩。
经戴支具及手法按摩治疗四个月后在当地医院拍片复查示提携角恢复正常。
治疗四个月后患肢外观完全恢复正常。
这是一例孟氏骨折患者，外伤后当地拍片
治疗一个月复查显示尺骨断端残留向桡背侧成角畸形。
伤后四个半月，因患者家属发现患肢内翻畸形就诊我院。
就诊我院时拍片示尺骨断端向桡侧成角明显，肱桡关节匹配不良。
采用外翻矫形支具固定，指导手法按摩。
治疗七个多月后在当地医院拍片复查示尺骨塑形良好，肱桡关节匹配良好。
由于儿童有强大的骨折塑形能力，所以我们要掌握好非手术治疗可接受功能复位范围标准，尽可能采用非手术治疗的方法治疗儿童骨折，避免做不必要的手术。
总结一下，对于儿童骨折首先我们应该尽量争取解剖复位，当无法实现这个目标，我们就应当掌握好功能复位的标准，儿童绝大部分四肢骨折均可以保守治疗，如果对位欠佳，建议先确保功能恢复良好，可以等待骨折后期塑形，Wolff定律认为骨骼受到力学作用影响会重新改建塑形，那么对于无法通过自然塑形的骨折我们可以给予外力的干预进行应力塑形。 |
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