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本文原载于《中华创伤杂志》2015年第2期 骨折是儿童常见损伤性疾病，发病率约占所有疾病的1.98%[1]。而前臂双骨折在儿童骨折中较多见，占所有骨折的25%～30%[2]。目前手术治疗儿童不稳定尺桡骨中段双骨折主要方式为弹性髓内钉(TEN)和微型钢板固定。在较大年龄(>10岁)儿童中这两种手术方式各其有优缺点，笔者比较TEN与钢板治疗儿童尺桡骨双骨折的效果，对手术方式选择提出建议。 1.1 一般资料 收集我院2009–2014年尺桡骨双骨折患者47例(50侧)。其中2例为双上肢尺桡骨双骨折；1例为TEN固定后再次骨折，后行钢板固定。按内固定不同为TEN组和钢板组。TEN组：共28例(30侧)，男17侧，女13侧；年龄7～15岁，平均11.5岁。切开复位固定20侧，闭合复位固定10侧。钢板组：共20例(20侧)，男18侧，女2侧；年龄为7～19岁，平均11.7岁。均行切开复位内固定。 1.2 手术方法 1.2.1 TEN固定： 静脉阻滞麻醉，患儿取平卧位，于桡骨远端做1 cm切口，钻孔致骨髓腔，选择直径合适的TEN，在C形臂X线机透视下通过桡骨骨折断端穿入近侧。尺骨内固定方法同桡骨。术毕石膏固定患肢4～8周。注意：尺骨由近端插入TEN，而在桡骨由远端插入并要注意保护桡神经浅支。 1.2.2 钢板固定： 全身麻醉，患儿取平卧位，取前臂尺骨背侧纵形切口，分离见骨折断端，直视下复位，使用AO加压接骨钢板固定。桡骨同尺骨。术毕石膏固定患肢4～8周。 1.3 观察指标 包括：手术时间、内固定取出时间、开放/闭合复位手术所占比例、术后并发症发生率、骨折骨性愈合时间。术后按照Andserson等[3]前臂骨折治疗效果评价分级进行功能评分。 1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以X±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<> 2.1 相关手术指标 两种手术的手术时间、开放/闭合手术所占比例、内固定取出时间差异均有统计学意义(P<>表1。 2.2 术后并发症 TEN组：共5例，其中针道感染1例，骨折延迟愈合行自体骨髓移植术2例，畸形愈合1例，术后再骨折1例；钢板组：共3例，均为骨折延迟愈合行自体骨髓移植术(χ2＝0.025，P>0.05)。 2.3 骨折骨性愈合时间 TEN组术后骨折愈合时间：3个月内愈合16例，6个月内愈合25例；钢板组术后骨折愈合时间：3个月以内愈合6例，6个月内愈合15例(χ2＝2.652，0.521，P>0.05)。 2.4 术后功能评价 按照Anderson等[3]前臂骨折治疗效果评价分级：TEN组优28侧，良2侧；钢板组优19侧，良1侧(χ2＝1.000，P>0.05)。典型病例见图1，图2。 3.1 固定方式选择 钢板内固定治疗四肢长骨骨折已公认为有效的内固定方式。但因儿童仍处于生长发育阶段，而钢板内固定对骨膜及骨骺的损伤较重，1980年法国Nancy医院Metaizeau发明了具弹性的钛制髓内钉用于治疗儿童长骨[4]。此方式能减少对儿童骨骺的损伤，因此TEN固定方式成为2～18岁儿童长骨骨折的首选。此外，TEN内固定较小的进针切口、较短的手术时间、损伤较小的内固定取出方式以及最低程度的骨骺损伤已成为其相对于钢板固定的优势[5,6,7,8,9,10]。 Reinhardt等[11]在对比10岁以上儿童两种治疗方式后发现，手术时间和术中使用止血带时间TEN组明显短于钢板组。庄伟等[12]在对比4～14周岁儿童两种内固定方式后发现，两者其功能恢复及影像学检查结果都比较接近，但在手术时间、住院时间及X线愈合时间上TEN组较钢板组有明显的缩短。本文在手术时间、开放/闭合手术所占比例以及内固定取出时间上TEN组均优于钢板组。本组手术主刀均为我院骨科中心副高级以上医师，故暂不考虑因手术熟练程度差别所造成的偏移。 3.2 术后并发症 3.2.1 术后再骨折： 本组中有1例患者出现TEN拆除后跌伤，原骨折部位再次骨折。目前，骨折患者内固定取出后再骨折已成为骨折术后的常见并发症，而长时间内固定致骨质疏松即应力遮挡效应是目前比较公认的发病原因。根据Wolff定律：骨的结构可受外力的改变而改变，钢板的应力遮挡效应可以逐渐降低骨的机械性能，发生萎缩。然而Klaue等[13]认为，应力遮挡并不一定是内固定后骨不连以及再骨折的直接原因，甚至早期对骨折恢复还有一定的益处。另外，刘振东和范清宇[14]认为，不能单纯理解为弹性模量较大的材料就一定受力较多，而应是建立在两种材料形状体形相当的情况下。因此无论是钢板还是TEN与骨干相比，其应力遮挡均<>[15]。 此外，有学者认为过于坚强的固定材料是造成骨折愈合不良的诱因。但固定材料的坚强与否是相对于被固定骨骼而言，同一种固定材料在小动物上的实验结果和人体临床应用结果差别巨大，因为固定材料相对于小动物的骨骼来说过于坚强[16]。同理，与成人比较而言，相同固定材料用于儿童的应力遮挡效应更显著。所以，尽管儿童的骨折易于愈合，但发生于少年儿童的再骨折仍很常见[17]。 3.2.2 骨折延迟愈合： 本研究中TEN组骨折延迟愈合2例，钢板组3例，均行自体骨髓移植术，术后3个月均达到骨性愈合。稳定的内固定能增加骨折断端轴线上的压力，从而促进骨折的愈合，减少骨折愈合时间，降低骨不连的发生率。研究表明，断端之间有少许的微动刺激对骨折的愈合也有一定的帮助。McKibbin[18]在动物模型中发现，截肢后的骨残端会产生修复性骨痂反应，但因为缺乏远端的应力刺激，2周后这种骨痂反应即停止，而只是骨折的肢体则继续产生修复性骨痂。于是他提出了初始骨痂反应(PCR)这一概念。不过单用PCR理论还不能完全解释临床骨折愈合为何需要的漫长时间，Jaqodzinski和Krettek[19]假设骨折断端存在一种长期的继发动力从而促进骨痂的生长。照此理论，整个骨折愈合过程可以看作无数次PCR的积累。因此，在使用TEN固定骨折两断端时能产生微动，从而有效缩短骨折所需的愈合时间，同时降低骨折延迟愈合以及不愈合等并发症的发生率。 3.2.3 骨折畸形愈合： 本研究中1例患者在TEN固定后出现孔形骨缺损。TEN固定能有效促进骨折的愈合，即有效促进骨痂的生长。但是不能仅仅把骨痂当作对骨组织损伤的正常生理性修复反应，而忽视骨折畸形愈合所导致的自身应力遮挡。此例患者尺骨畸形愈合从而形成应力保护空间(图3)，导致骨折延迟愈合。刘振东和范清宇[14]认为，在前臂双骨折中，非解剖复位本身就可降低骨折间隙的弹性而产生遮挡。并且长骨双骨折中，早愈合的一侧骨骼可能会妨碍相邻骨骼的愈合，如果再产生畸形愈合，形成应力保护空间将更加影响骨折的恢复。所以，如果能尽量解剖复位，则可最大限度避免此类并发症的出现。 笔者认为，TEN与钢板均能有效治疗尺桡骨双骨折。TEN具有切口损伤小、手术时间短、闭合复位成功率高、骨折愈合速度较快、再次拆除固定时损伤较小等优势。但相对于钢板内固定，TEN内固定不能完全解剖复位，会造成骨痂畸形生长致自身应力遮挡、骨折延迟愈合甚至骨不连等并发症。笔者建议在治疗较大年龄(>10岁)儿童尺桡骨双骨折时，对于移位不明显的闭合性骨折，可以应用TEN固定，而对于移位较明显的尺桡骨开放性粉碎性骨折，应选择钢板内固定，尽量做到解剖复位，降低骨折畸形愈合的发生率，从而获得更好的治疗效果。 参考文献（略） （收稿日期：2014-07-11） （本文编辑：向勇） |
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