肥大型骨不连的治疗

DEFINITION

一、定义

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无菌性骨不连（Asepticnonunion）目前较为公认的定义是，骨折在9个月内没有完全愈合，并且近3个月内在影像学上没有愈合的迹象。目前最常用的骨不连分类是根据影像学上骨痂的形态进行的，即萎缩型（atrophic）和肥大型（hypertrophic）。肥大型骨不连在X片上表现为骨痂过度增多，断端呈“象足样”形态。

图1. 肥大型骨不连。36岁男性，胫骨髓内钉固定19年后，肥大型骨不连，髓内钉疲劳折断。

PATHOGENESIS 

二、发病机制

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目前认为，肥大型骨不连发生的机制是骨折缺乏机械稳定性，瘢痕组织和骨痂受到的应力超出所能耐受的范围：骨折端倾向愈合，但缺乏足够的机械稳定性以使骨折端发生骨化。而在生物学层面，骨折端的血供充分，有明显的愈合反应。

图2. 肥大型骨不连的发病机制

THERAPY 

三、治疗

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如前文所述，肥大型骨不连的主要发生机制是缺乏机械稳定性。断端的应力水平过高，超过了成骨组织的耐受范围，但骨折本身仍具有愈合的能力。因此，肥大型骨不连最有效的治疗手段是通过手术固定来中和断端的应力和剪力。

（1）更换髓内钉

无论是钢板还是髓内钉术后，更换髓内钉都是一种重要的治疗选择。其优势在于：①通过更换更粗、更长的动力交锁髓内钉，可以实现轴向的加压和旋转稳定性，进而提供稳定的力学环境；②通过扩髓将髓腔内碎屑带到骨折断端，实现“自体植骨”，而且还可增加骨膜外血供，刺激新生骨形成；③手术创伤小，操作简单，出血少，手术时间短。

图3. 股骨干肥大型骨不连更换髓内钉。a. 短的非锁定髓内钉固定导致骨折不稳定及股骨远端髓腔（1）骨吸收。b-c. 拔出髓内钉，扩髓，插入一根更长更粗的动力锁定髓内钉获得更强的力学稳定性。

更换髓内钉是股骨干骨折骨不连的标准治疗方式。但值得注意的是，近期Yang 等回顾分析了 41 例股骨干骨不连患者，均予以更换髓内钉手术，术后发现峡部骨不连的骨折愈合率高达 87%，而非峡部区域的骨折愈合率只有50%。作者认为，股骨峡部的髓腔较细，其内骨膜区域可以与髓内钉实现更紧密的接触；而股骨端部的髓腔较粗，更换髓内钉后获得的旋转稳定性也相对较小，肌肉收缩或负重可能导致骨折的移位。因此，股骨干非峡部骨不连是更换髓内钉治疗的一个危险因素。

（2）钢板

钢板在治疗无菌性骨不连中有其独到优势和不可替代的作用。①可以更好、更直接地显露骨不连断端，并进行全面有效清理、去皮质化和植骨；②断端的充分显露可允许对其外形特征进行修理，提高骨与骨之间直接接触面积，从而进行有效加压固定；③对于合并严重畸形的骨不连，直视下截骨矫形固定更加容易；④对非峡部骨不连，与髓内钉相比，钢板能带来更好的力学稳定性；⑤钢板能够弥补髓内钉抗旋转能力差的缺点，为保留髓内钉和减少创伤提供可靠保障。目前常用的钢板技术包括附加钢板和更换钢板。

髓内钉固定后骨不连附加钢板的方法最早由Ueng等于1997年提出，即使髓内钉主钉或锁定钉断裂后附加钢板仍能取得满意的疗效。大量临床研究表面，该方法术后骨折愈合率高达90%以上，特别适用于非峡部股骨干肥大型骨不连。Park等回顾分析了18例非峡部股骨干髓内钉固定术后骨不连患者，其中更换髓内钉组7例，附加钢板联合植骨组11例。结果显示，更换髓内钉组只有2例获得骨折愈合，附加钢板组全部实现骨折愈合。因此，Park等认为在保留髓内钉基础上附加钢板可能是一种更好的治疗选择。

图4. 56岁女性股骨干肥大型骨不连。A-B，术后14个月X线提示股骨肥大型骨不连。C-D，附加钢板后12个月骨折愈合。E-F，附加钢板后16个月X线。

更换钢板的方法包括更换单钢板和更换双钢板。据文献报道，无论是钢板还是髓内钉固定术后，更换单钢板治疗骨不连都取得了较满意的结果，术后骨折愈合率在 85% 以上。当一侧皮质存在缺损时，更换单钢板可能会由于对侧张力过大导致内固定失败。因此，有学者提出了双钢板技术。近期，Maimitiyiming 等回顾分析了 14 例股骨干骨不连患者（7例为肥大型），其中 6 例内侧缺乏支撑，均采用双钢板手术，全部实现骨折愈合，平均愈合时间 5.2个月。该作者认为双钢板联合植骨特别适用于股骨干骨不连伴明显骨缺损患者。但要指出的是，但更换钢板存在手术创伤大、出血多、术后负重活动晚、骨折愈合时间长等问题，也限制了其临床应用。

图5. 24岁男性股骨干肥大型骨不连。A-B. 髓内钉固定后骨不连伴内侧皮质缺损。C.双钢板+植骨术后。D. 术后4月开始负重。E-F. 术后8月骨折愈合。

（3）Ilizarov 牵张成骨技术

Ilizarov技术可用于治疗长骨骨不连，特别适用于治疗肥大型骨不连，感染性骨不连以及骨不连伴有骨缺损。对肥大型骨不连来说，Ilizarov技术具有以下优点：①Ilizarov支架可以提供稳定的固定、可控的断端加压和牵张以刺激骨痂形成；②经皮操作，手术创伤小，无需植骨，不破坏断端血供；③特别适用于伴有成角和短缩畸形的肥大型骨不连，牵张过程温和缓慢，可以为断端的新生组织提供一个稳定的再生环境。本课题组近期报道了12例同时伴有成角和短缩畸形的胫骨/股骨肥大型骨不连患者采用Ilizarov 牵张成骨技术治疗的回顾性分析结果。平均随访时间42个月，12例患者均成功愈合，成角和短缩畸形均得到矫正，平均骨愈合时间为8个月，均没有进行2次手术，患者对疗效满意。“手风琴”技术是在牵张成骨技术的基础上延伸出来的，通过交替压缩—牵拉的方法来促进新生骨痂的矿化。近期Zhang等报道了20例骨不连患者使用“手风琴”技术治疗的结果，20例病人中19例取得了骨折愈合，取得了满意的疗效。

但该技术对医生和患者的要求均很高，二者都需要较长的学习曲线才能准确理解和掌握该技术要领和围手术期的注意事项。因此，该手术常作为内固定失败后的一种补救性手术方案，建议由具有丰富外固定架经验的高年资医生来完成，且患者依从性要好。

图5. 38岁男性股骨干肥大型骨不连。a. 术前CT。b. 取出髓内钉，安装外固定架，实施“手风琴”技术。c. 术后6个月X线。d. 术后8个月X线。e. 骨折愈合，外固定支架移除。

（4）阻挡钉

阻挡钉（Poller Screw）技术最早于1996年由Krettek等提出。在胫骨骨折伴有近端或远端的骨折块移位时,使用阻挡钉有利于轻松对线并避免后期冠状面移位。2016年，Eom等报道了1例使用阻挡钉技术治疗股骨干髓内钉术后肥大型骨不连的成功案例，这是一种简单的、微创的、保留髓内钉的加固方式。作者认为阻挡钉技术能够减少髓内钉在非峡部区域的摆动，提高整体力学稳定性，可用于治疗股骨干峡部的肥大型骨不连；但该作者同时指出，阻挡钉不能用于交锁螺钉断裂的患者。但是，正如作者所述，目前尚缺乏大宗病例研究支持该手术方式的有效性，阻挡钉植入的方式、数量、位置也存在较多争议，有待进一步临床探索。

图6. 47岁男性股骨干肥大型骨不连。A.骨折术前X线。B.骨折术后X线，顺行髓内钉，对位对线良好。C.术后11月，肥大型骨不连。D.阻挡钉置入。E.阻挡钉术后3月，骨痂形成，骨折线消失。F.阻挡钉术后1年骨折愈合。

SUMMARY

四、总结

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肥大型骨不连的主要发生机制是缺乏机械稳定性，因此其最有效的治疗手段是通过手术方法来增加断端的机械稳定性。其治疗方式的选择目前仍存在争议，根据现有研究结果，骨不连的部位、原有内植物的类型和是否失效、畸形及骨缺损程度是选择手术方式主要考虑的因素。目前对股骨干肥大型骨不连的研究相对较多，对于不合并畸形和明显骨缺损者，位于峡部者推荐选用更换髓内钉，位于非峡部者推荐选用单纯附加钢板或更换髓内钉联合附加钢板。Ilizarov 牵张成骨技术适用于各种情况的骨不连，尤其是合并复杂畸形或大段骨缺损时。阻挡钉技术的有效性还有待进一步证据支持。

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