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骨折是骨骼系统最常见的损伤之一，经过适当治疗，大部分骨折可以成功愈合。然而，有时候出现术后骨折骨不连的情况，其中长骨骨不连的发生率达5%-10%，这对患者的康复和生活质量带来了很大影响[1]。 一般来说，骨折在3个月左右就能愈合，超过3个月为延迟愈合，超过6个月的骨折骨不连即为骨不连，而美国食品及药物管理局对骨不连时间的期限定义为9个月。 骨不连的主要症状包括压痛，骨折断端间的微动。放射学表现上主要包括骨折线清晰可见无连续骨痂，骨折端硬化，骨髓腔封闭，肥大骨痂形成[2]，或骨折端萎缩吸收等。 本文将详细介绍骨折术后骨不连的原因和常见的治疗方法，以便更好地了解这一问题。
图1：股骨髁上骨折骨不连 1.患者因素：患者的年龄、健康状况、遵循医嘱的程度等因素可能会影响骨折的愈合。老年患者、有慢性疾病如糖尿病或骨质疏松症的患者，以及肥胖、酗酒、吸烟、营养不良、代谢疾病、恶病质的患者更容易出现愈合困难。
图2：肱骨肥厚型骨不连 2.骨折类型：某些骨折类型，特别是开放性骨折、粉碎性骨折或复杂骨折，由于伴随着更大的损伤和感染风险，更容易发生术后骨不连。开放性骨折患者骨折周围软组织损伤严重，来自周围软组织的新生血管形成缓慢，血肿机化时间延长，软骨内成骨过程随之延缓，可明显增加骨不连的发生[3]。
图3：40岁男性，摩托车事故致胫骨开放性骨折，X线检查提显示骨折未愈合 3.治疗手段：手术干预可能造成创伤，手术操作不当或手术后感染也会导致骨折术后愈合困难。如骨折固定不稳定，如钢板范围不够，固定位置不当等；固定后骨折断端之间仍有间隙存在，如粉碎性骨折或存在骨缺损的病人等；骨质量差，导致内固定物拔出力差等[4]。
图4：内固定治疗后尺骨萎缩型骨不连 4.血液供应：骨折处的血液供应可能受到损伤，血液流动不畅会妨碍愈合。胫骨中下1/3的骨折由于这部分骨折端位于皮下，胫骨血供较其他有肌肉包裹的骨折差，因此更容易出现骨折延迟愈合和骨不连。
图5：36岁男性患者，19年前被卡车压伤，X线片提示，胫骨骨不连，髓内钉疲劳折断
表1：骨不连的生物学病因
表2：骨不连的力学病因 骨不连治疗的主要目标是骨折愈合，当但不是唯一的目的，如果病人关节粘连、软组织挛缩、骨折对位对线不良未纠正，即使骨不连处获得骨性愈合，也无任何实际意义，该肢体同样是无功能的。因此骨不连治疗的最终目标是尽可能的恢复肢体功能，提高病人生活质量，而不是单纯的恢复肢体功能[5]。 1.外固定：对于不稳定的骨折，外固定架可以帮助稳定骨折部位，促进骨折的愈合。优点是对机体损伤小，断端应力分布均匀，无应力遮挡，局部感染条件下仍可以使用[6]。缺点是存在钉道感染、神经、肌肉牵拉等并发症。对同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是合并感染时，外固定架是一种行之有效的方法。
图6：胫骨骨不连外固定治疗 A：初次固定后发生胫骨骨不连，胫骨内植物取出后X线片 B：取出剩余内固定并改用环形外固定架固定 C：环形外固定架治疗后获得骨愈合 2.内固定：内固定手术是通过使用金属板、螺钉、髓内钉等将骨折固定在一起，以促进骨折的愈合。这种方法适用于较为复杂的骨折或骨折处于较大的应力环境。单纯螺钉固定多用于短管状骨如掌、跖骨骨不连和干骺端骨不连。其缺点是固定强度不够，不利于早期功能锻炼和肢体功能恢复。骨不连钢板固定可以应用骨皮质凿除、重叠、开槽等手术技术，尽量减少对周围软组织和骨膜的损伤。使用加压钢板须有足够的长度，一般选择长度应是骨折端直径的5倍。当软组织覆盖不足和活动性感染等条件下时禁止使用钢板固定。
图7：图A、图B股骨干骨折钢板固定骨不连且钢板断裂，图C加压钢板翻修4个月后骨折愈合[7] 髓内钉固定主要用于长骨骨骨干的骨不连。其优点包括：对骨折端周围软组织剥离破坏少，有利于血供建立与骨折愈合；通过上下交锁钉完成骨折端稳定的固定，避免钢板固定产生的软组织破坏，螺钉松动，应力不足等缺点；在扩髓过程中产生的骨泥具有内植骨作用，刺激骨形成[5]。
图8：髓内钉治疗骨不连 A:髓内钉治疗胫骨骨不连X线片；B：更换髓内钉后胫骨愈合 3.骨移植和骨代用品：在某些情况下，可以考虑将患者的骨组织移植到骨折处，或使用人工骨代用品来填充骨折缺损区域，以帮助愈合[8]。临床中发现几乎所有的长骨骨不连的治疗都需要植骨。 骨移植分游离和带血管蒂的骨移植。游离骨移植多取自身髂骨或腓骨等[9]，也有人工骨、异体骨等。自体骨移植具有促进骨生长的成骨活性、骨诱导、骨传导作用，是目前治疗骨不连的“金标准”。但存在供量小，供区疼痛等缺点。其中带血管蒂的骨移植尤其适用于难治性骨不连。
图9：人工骨
图10：无血管腓骨自体移植 4.关节成形术：关节成形术可以用于部分骨不连患者，其中比较适合肱骨、股骨的近端和远端骨不连治疗。关节成形术可以使患者早期负重，有助于患者功能恢复[10]。
图11：关节置换治疗骨不连 A和B，肱骨近端骨折不愈合的X线片；C.CT：肱骨近端骨不连 D 反向全肩关节置换术后 5.生物学治疗：生物学治疗包括使用经皮自体骨髓移植、生长因子和干细胞等生物学制品来刺激骨折愈合过程。骨髓间充质干细胞具有多分化潜能，在一定条件下可以分化为成骨细胞、成软骨细胞、脂肪细胞等。文献报道应用自体骨髓移植后骨不连的治愈率为62.5%-90%。一些细胞因子如骨形态生成蛋白家族（BMP）、转化生长因子家族（TGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等，注射到骨缺损或骨折部位时也可以促进成骨，对骨不连的治疗也有很大益处。 6. 金葡液及其他：金葡液是金葡菌代谢产物经处理制成的注射液，能够刺激毛细血管向断端长入，骨膜下局部注射能激发成骨活力，将其注射于骨折断端，可促进骨折愈合。左旋多巴能间接促进内源性生长激素分泌，因此也可将其用于骨折延迟愈合和骨不连的治疗中[11]。 7.康复和物理治疗：康复和物理治疗在骨折术后骨不连的治疗中起着重要的角色。它们可以帮助患者增强肌肉力量、提高关节灵活性，并逐步恢复受伤部位的功能。
8.基因治疗是新近发展起来的一项技术，通过特殊的载体把目的基因转移到特定的位置加以表达，分泌产生具有治疗作用的蛋白质。目前基因资料尚处于探索阶段，但治疗前景广阔[10]。 骨折术后骨不连是一种复杂的情况，多种因素可能导致其发生。治疗应根据患者个体情况和骨折特点来选择，可能需要综合使用外固定、内固定、骨髓移植等方法。此外，患者的积极配合也至关重要。预防骨折的发生也非常重要，保持良好的饮食、适度运动和避免高风险活动都有助于保护骨骼健康。 排版:海藻 图源：文末文献 参考文献： [1]Zura R, Xiong Z, Einhorn T, et al. Epidemiology of Fracture Nonunion in 18 Human Bones[J]. JAMA Surg, 2016, 151(11):e162775. [2]Maruyama M, Rhee C, Utsunomiya T, et al. Modulation of the Inflammatory Response and Bone Healing[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2020, 11:386. [3]Ha. H. Electrical stimulation of osteogenesis[J]. South Med J, 1984, 77(1):56-64. [4]Kan Ws Z Q, Wang JW, Huang H, Chen M, Peng YH, Xie M, Li P. . Treatment of the ununited lower limb fracture with reamed intramedullary interlocking nail[J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2006 Oct 15, 44(20):1417-1419. [5]Richard Buckley C G M, Theerachai ,Apivatthakakul. 骨折治疗的AO原则. 上海: 上海科学技术出版社, 2019 [6]Liu Yy S L, Zhang C, Guo QF, Lin BY, Huang K, Zhang Z. . Causes and strategies for postoperative bone nonunion after bone transport of lower limb bone of chronic osteomyelitis with bone defect[J]. Zhongguo Gu Shang, 2018 Jun 25, 31(6):556-561. [7]Elliott D S, Newman K J, Forward D P, et al. A unified theory of bone healing and nonunion: BHN theory[J]. Bone Joint J, 2016, 98-B(7):884-891. [8]Baldwin P, Li D J, Auston D A, et al. Autograft, Allograft, and Bone Graft Substitutes: Clinical Evidence and Indications for Use in the Setting of Orthopaedic Trauma Surgery[J]. J Orthop Trauma, 2019, 33(4):203-213. [9]Dimitriou R, Jones E, Mcgonagle D, et al. Bone regeneration: current concepts and future directions[J]. BMC Med, 2011, 9:66. [10]王亦璁，姜保国. 骨与关节损伤. 北京: 人民卫生出版社, 2020 [11]胥少汀，葛宝丰，卢世壁. 实用骨科学. 北京: 河南科学技术出版社, 2021 |
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