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全国名中医、广东省第二中医院主任医师邱健行从事中医临床工作58年，尤擅脾胃病的治疗，其根据多年临床经验提出“毒垢理论”，应用解毒除垢、健脾扶正法治疗慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变，收效甚佳。现将其辨治慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变之学术思想与临证经验整理总结如下。 毒垢理论 毒垢理论的起源可以追溯到《黄帝内经》，《素问·五常政大论》中即有“寒毒”“热毒”“湿毒”“燥毒”的记载。《金匮要略心典》有言：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”“毒”在中医学中的含义比较广泛。毒垢理论中所谓的“毒”，即指能够对机体产生毒害或毒性作用的各种致病物质；所谓“垢”者，乃毒邪日久，藏于肌肤腠理，沉淀于筋骨血脉，伏于五脏六腑，在体内不断蓄积而成。从毒邪到毒垢，是一个从量变到质变的过程。毒垢可类比于水垢，是毒邪日积月累所形成的对人体有着严重危害的病理产物，有黏着、固定、不易祛除、危害逐渐增大等特点。 病因病机 当慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。胃癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎。两者主要以胃镜病理检查为确诊依据。根据主症不同，慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变属中医学“痞满”“胃脘痛”“嗳气”等范畴。中医学对于阻断慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变进展，缓解患者不良症状及改善预后有着重要的意义。 邱健行认为，慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变病位在胃，与肝、脾密切相关。其多由素体脾虚，加之饮食不节、情志不畅、劳倦内伤而引起。 《素问·生气通天论》云：“阴之五宫，伤在五味。”胃为水谷之海。《脾胃论·脾胃虚实传变论》有言：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”故其人多因饮食不节、饮酒无度、嗜好腌炸烧烤等肥甘厚腻之品，导致脾胃受损。脾胃为气机升降之枢，饮食伤胃，气机升降失序，则易蕴湿生热，酿生痰浊，损伤血络。湿热、痰浊、血瘀胶结，而生内毒，久毒结垢，而生毒垢。若其人因情志不遂，肝失疏泄，气机失于条畅，或疏泄不及，木郁土壅，或疏泄太过，肝木横逆犯胃，则导致肝脾不和。脾胃运化失调，中焦气机阻滞，气滞化热，伤津耗血，气血凝滞，毒聚中焦，亦能积而成垢。或因劳倦太过，脏腑阴阳气血失调，中气耗伤，脾胃之气壅塞，不能升清降浊，继而蕴生内毒，毒积成垢。胃中毒垢积聚，留滞不去，一方面伤阴耗气，消烁胃汁，胃膜不得荣养逐渐萎缩，另一方面毒垢伤及血络，损伤胃膜，血瘀痰浊互结成块，逐渐发展成为癌病。 治法方药 基于以上病因病机，邱健行认为慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变的治疗应以解毒除垢为要，或兼以化瘀开郁，或兼以健脾养阴，或兼以理气止痛，并自拟白莲治萎方和白莲治瘤方加减应用，在临床获得了比较满意的疗效。 白莲治萎方 组成：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，丹参20g，郁金15g，三棱12g，黄芪20g，白术15g，石斛20g，川朴20g，延胡索20g，甘草6g。每日1~2剂，水煎服。 功效：解毒除垢，益气养阴，活血化瘀，理气止痛。 主治：适用于毒垢积胃、气阴亏虚、肝郁血瘀、虚实夹杂的慢性萎缩性胃炎。 方解：全方以白花蛇舌草、半枝莲解毒除垢为君；丹参、郁金、三棱化瘀开郁为臣；黄芪、白术、石斛益气养阴，川朴、延胡索理气止痛为佐；甘草调和诸药为使。 临证加减：临床应用时，依不同兼症进行加减。胃幽门螺杆菌感染或苔黄胃热者，加蒲公英、夏枯草；纳呆者，加布渣叶、鸡内金；便秘者，加虎杖、枳实，并将原方白术加倍；泄泻者，加火炭母、凤尾草；反胃者，加旋覆花、代赭石；烧心者，加乌贝散。 白莲治瘤方 组成：白花蛇舌草30g，半枝莲20g，半边莲20g，升麻10g，青蒿15g（后下），重楼20g，丹参20g，三棱12g，莪术12g，水蛭10g，黄芪20g，白术15g，石斛20g，川朴20g，延胡索20g，甘草6g。每日1~2剂，水煎服。 功效：拔毒除垢，消癥散结，理气止痛，扶正祛邪。 主治：适用于毒垢更深的胃癌前病变及胃癌。 方解：方中白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、升麻、青蒿拔毒除垢为君；重楼、丹参、三棱、莪术、水蛭消瘀散结为臣；黄芪、白术、石斛益气养阴，川朴、延胡索理气止痛为佐；甘草调和诸药为使。 临证加减：气虚重者，黄芪倍量；阴虚重者，加生地、玄参；黑便者，加紫珠草、仙鹤草；疼痛重者，加乌药、三七；阳虚者，加熟附子、肉桂。 典型医案 慢性萎缩性胃炎案 聂某，女，47岁，2017年7月26日初诊。主诉：反复上腹胀满1年余，加重1周。患者平素工作劳累，1年前开始出现胃脘胀满，进食及劳累后加重，反复发作，遂来就诊。症见：上腹部胀满明显，嗳气频频，易疲倦，纳呆，口干，舌暗红，苔黄腻，舌底脉络迂曲，脉弦细数。2017年7月18日胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生及糜烂，局部肠上皮不典型增生，幽门螺杆菌（+）。处方：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，蒲公英20g，夏枯草20g，黄芪20g，白术15g，石斛20g，丹参20g，郁金15g，川朴20g，延胡索20g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。 8月2日二诊：胃脘胀满程度较前减轻，偶有嗳气，食欲较前稍好。上方继服14剂。 8月18日三诊：症状较前减轻，诉夜眠差，入睡难，易惊醒，疲乏，大便干，舌偏暗红，苔黄干，脉弦细。上方去黄芪，加五指毛桃45g、柏子仁20g、生地20g、百合20g。14剂。 9月4日四诊：睡眠质量好转，口干减轻，大便不干，偶有上腹不适，复查幽门螺杆菌（-）。舌稍红，苔薄黄，脉弦细。处方：黄芪20g，白术15g，石斛20g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，丹参20g，郁金15g，川朴20g，延胡索20g，甘草6g。30剂。 后以此方加减服用3个月后，再继续间断每个月服用15天，2018年6月8日复诊诉胃脘部不适消失，无嗳气。2018年6月10日复查胃镜提示：慢性浅表性胃炎。嘱继续每周服药1~2剂，以巩固疗效。1年后随访，病情稳定，复查胃镜提示：慢性浅表性胃炎。 按该患者以胃脘胀满为主症，属中医“胃痞”范畴，西医诊断为慢性萎缩性胃炎。四诊合参，辨其证属毒垢蕴胃、瘀热交结、气阴亏损，故治疗以解毒除垢、益气养阴、清热化瘀为主，选用白莲治萎方加减。考虑患者有幽门螺杆菌感染，加蒲公英、夏枯草以清泻胃热，同时二药亦有抗幽门螺杆菌之效。方中以白花蛇舌草、半枝莲为君。白花蛇舌草味苦甘，性寒，归胃、大肠、小肠经，有清热解毒、利湿通淋之功。白花蛇舌草最初为民间用药，首载于《广西中药志》，现代药理研究表明其具有明确的抗炎、抗癌功效。半枝莲味辛苦，性寒，归肺、肝、肾经，有清热解毒、散瘀止血、利尿消肿功效。两者合用，可清热解毒、化瘀散结，不仅有解毒除垢之效，还有抗癌之功。 胃癌案 黎某，男，60岁，2013年10月20日初诊。主诉：反复上腹部胀痛1个月，加重伴呕吐1周。症见：上腹部胀痛，进食反胃，无发热，口干，口苦，大便干结，无反酸，大便潜血（++）。舌暗红，苔黄腻，舌下脉络瘀阻，脉弦滑略数。2013年10月14日胃镜检查示：胃窦癌，胃大弯侧溃疡约18mm×10mm，病理为胃窦中分化腺癌。患者拒绝手术及化疗，要求中医药治疗。处方：升麻10g，青蒿10g（后下），白花蛇舌草30g，半枝莲30g，赭石20g，黄芪20g，石斛20g，三棱12g，莪术12g，川朴20g，延胡索20g，虎杖20g。7剂。 10月27日二诊：症状稍好转，无胃痛，腹胀满稍减，反胃次数明显减少，食纳增加，大便可解。舌暗红，苔白黄偏腻，脉弦略数。上方去赭石、虎杖，加半边莲20g、重楼10g、水蛭10g。7剂。 11月8日三诊：胃胀满进一步减轻，能进食1碗软饭，二便可。舌红，苔黄腻，脉弦。大便潜血（-）。处方：升麻10g，青蒿10g（后下），白花蛇舌草30g，半枝莲30g，半边莲30g，重楼10g，莪术12g，水蛭10g，黄芪20g，石斛20g，胆南星10g，竹黄10g，甘草6g。14剂。 11月27日四诊：胃无胀满，食纳进一步改善，接近病前，二便调，舌稍红，苔黄腻减，脉弦。嘱其每2周复诊1次，守上方加减治疗。 2014年3月28日五诊：由于患者恐惧做胃镜检查，故行上消化道钡餐检查，结果提示：胃大弯充盈缺损约6mm，病灶稳定。该患者经中药治疗5个月，症状有较大改善，饮食二便正常，舌苔薄黄不腻，脉弦。处方：升麻10g，青蒿10g（后下），白花蛇舌草20g，半枝莲20g，半边莲20g，重楼10g，莪术12g，水蛭10g，黄芪30g，白术12g，石斛20g，甘草6g。水煎服，每日1剂。嘱其每2周诊疗1次，守上方加减治疗3个月。 2014年7月2日六诊：患者食纳可，舌淡红，苔薄，脉细弦，睡眠质量欠佳，行走自如，生活自理，可协助家人做家务。处方：升麻10g，青蒿10g（后下），白花蛇舌草20g，半枝莲20g，水蛭10g，黄芪30g，石斛20g，丹参20g，灵芝10g，甘草6g。30剂，水煎服，每日1剂。 后因患者回家乡休养，嘱其每周服上药1剂。 2019年7月6日七诊：患者回乡5年后返城复诊，精神好，饮食、二便均正常，能跟团旅游，嘱其服用中成药胃乃安胶囊、香砂养胃丸调理脾胃。 按本案患者证属毒垢积结、胃络瘀阻、气阴不足、热陷腑结，治宜宣拔毒垢、活血化瘀、益气养阴、降逆通便，选用白莲治瘤方加减。此时毒垢较重，故应在加强解毒除垢的基础上加入升麻、青蒿等拔毒之品。在本病的治疗中，也要注意其多虚、多瘀的特点，需采用活血化瘀通络之法，可选用虫类药。一方面，如叶天士《临证指南医案》所言“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，另一方面，使瘀不助垢，瘀去新生，有助正常组织的恢复。久病多虚者，又需补虚扶正，使脾旺不受邪，有利于康复。黄芪味甘、性微温，《长沙药解》言其“入肺胃而补气，走经络而益营”；石斛味甘、微寒，有“久服厚肠胃”“补五脏虚劳羸瘦”之功。两者同用，益气滋阴，补而不燥，滋而不腻，最为适宜。（张伦 邱杰慧 邱剑鸣 广东省第二中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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