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1、 急性心梗溶栓再通的患者，还需要急诊行冠脉造影进行介入治疗吗？ 需要。 急性心梗患者溶栓再通的表现：胸痛症状消失，心电图 ST 段回落 50%，心肌酶酶峰前移，出现再灌注心律失常（如室早、短阵室速）； 2017 年 ESC STEMI 指南建议：再通后仍然需要在 2-24 小时内行冠脉造影，对罪犯血管进行介入治疗[1]。 因为急性心梗的病理生理基础是冠脉斑块破裂，血小板聚集，进而形成血栓导致冠脉急性闭塞。溶栓治疗是针对形成的血栓，但对冠脉原有的狭窄、破裂的斑块等并无实际作用，而且往往溶栓后原有闭塞的冠脉只是有血流通过，需进一步行冠脉造影评估冠脉情况，必要时行介入治疗。 2、 心梗后心功能不全患者，使用 β 受体阻滞剂改善心肌重构，美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔该如何选择？ 心梗后心功能不全患者长期接受 β 受体阻滞剂治疗，可降低相对死亡率 24%。三者均为第二代选择性 β1 受体阻滞剂，对 β2 受体影响较小，但三者的作用也有细微的差别，在选择时需要注意以下事项：
 3、 新发左束支传导阻滞可作为心梗诊断、预后不良的指征，那么前壁 STEMI 伴右束支传导阻滞有何意义？ 临床医生往往对新发左束支传导阻滞警惕性较高，对右束支传导阻滞重视程度不够。前壁 STEMI 伴有新发右束支传导阻滞，说明患者心梗面积较大，已经影响到室间隔右室侧的心肌和电传导。临床上如果遇到此情况，应对患者病情危重状态进行评估，并向患者家属沟通病情，随时警惕心脏破裂、心衰、恶性心律失常等风险。 4、 多巴胺和硝普钠可以同时使用吗？ 多巴胺和硝普钠，一个升压、一个降压，相互矛盾，其实在临床中是可以同时使用的。 心功能不全、血压偏低的患者，使用多巴胺维持外周血压，保护重要脏器如脑、肾脏等灌注；同时予硝普钠降低心脏的负荷，减少心脏做功。尤其是瓣膜病患者，硝普钠的使用可以减少瓣膜反流，降低心脏前后负荷。因此，看似一个升压一个降压，其实是可以同时使用的。临床中应尽量熟悉每种药物的药理作用，才能更准确的把握适应症。 此外，许多血管活性药物，根据剂量的不同，其作用的靶点也会产生变化。例如，小剂量多巴胺作用：0.5-2ug/kg/min 激动多巴胺受体，使肾和肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，并无升压作用。 5、 心衰患者，利尿治疗后NT-proBNP持续性升高，是利尿不充分吗？ 不一定。 心衰患者利尿治疗同时，应关注 24 小时出入量、血钾、血钠、白蛋白、肌酐、尿比重等指标。 如利尿效果不佳，或患者仍大量饮水或补液，导致出入量仍维持正平衡，则可能出现NT-proBNP进行性升高，这种情况是利尿不充分，可控制入量、加大利尿剂剂量，或加用新活素等药物辅助； 此外，如患者利尿过度，容量不足，肾前性肾功能不全，NT-proBNP也会升高。此时，可同时观察到肌酐和尿比重升高，且患者心衰症状明显减轻，可能伴有血压低、心率快等容量不足的表现； 因此，利尿过程中应监测尿比重、肌酐水平、血钠水平和实际入量，不能只关注出入量负平衡的数值。 6、 继发性高血压查因，做立卧位肾素/醛固酮比值之前，应注意哪些事项？ 尽量纠正低钾血症；不要限制钠盐摄入； 停用明显影响 ARR 的药物至少 4 周，下表是影响 ARR 的药物及其具体影响：  7、 继发性高血压查因患者，24 小时尿钾 ＞40mmol，是否可诊断肾性失钾？ 不能。应根据患者同日血钾水平判断；血钾低，尿钾高的情况下，方可考虑肾性失钾： （1）血钾 <3.5mmol/L 同时 24h 尿钾 >25mmol； （2）血钾 <3.0mmol/L 同时 24h 尿钾 >20mmol。  8、 心电图提示 ST 段抬高，肌钙蛋白升高，冠脉造影却未见有意义狭窄，如何考虑呢？ 如果患者冠脉造影提示有斑块，低密度脂蛋白较高，则考虑斑块破裂、形成血栓后自溶可能。 此外，需考虑患者是否符合 MINOCA 诊断[2]。病因方面：冠脉痉挛、微血管病变、应激性心肌病、心肌炎、肥厚性心肌病等，需根据患者发病诱因、症状特点、家族史、影像学表现予以鉴别。 9、 心梗后患者自身抗体水平升高，提示有自身免疫病吗？ 不一定。心梗后患者全身炎症反应激活，可能出现自身抗体水平升高情况，需详细追问患者既往免疫相关病史，如皮疹、光过敏、口腔溃疡、口干眼干、会阴部溃疡、猖獗龋、流产史等情况。此外，应 12 周后复测自身抗体水平，如因炎症反应导致的自身抗体阳性，12 周后转阴可能性大。 10、心梗后心功能不全，计划后续使用ARNI的患者，前期小剂量加用 RASi 抑制剂时，首选 ACEI 还是 ARB？ 计划使用 ARNI 的患者，前期首选 ARB。因为由 ACEI 更换为 ARB，需停药 36 小时，由 ARB 更换为 ARNI，则无需停药。 停药原因：ACEI 和 ARB 均有引起血管性水肿的副作用，发生部位包括四肢、面部、口唇黏膜、舌、声门和咽喉，累及舌、声门和咽喉的患者可能会发生致命的气道堵塞。而 ACEI 和 ARB 二者合用可能增加血管性水肿的风险，因此更换时要求停药 36 小时。 参考文献 [1]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2018,39(2):119-177.DOI:10.1093/eurheartj/ehx393. [2]Thygesen K, Alpert J S, Jaffe A S, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)[J]. J Am Coll Cardiol, 2018,72(18):2231-2264.DOI:10.1016/j.jacc.2018.08.1038. |
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