案例分析 | 医疗纠纷责任案件，医保基金应如何支付？

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2022年，上海市虹口区人民法院作出上海市首例医保经办机构向医疗机构行使追偿权案例，案件经过如下：2017年9月2日，陈某因右上腹胀痛至乙医院处接受诊治，诊疗过程中因乙医院过错导致医疗损害事故，上海市虹口区人民法院据此作出判决，由乙医院对陈某的人身损害按30%比例承担赔偿责任，陈某的医疗保险经办机构为甲医疗保障管理中心，得知乙医院在陈某案件中按30%比例承担赔偿责任后，要求乙医院退还先行支付医疗费用，但乙医院均未退还，故甲医疗保障管理中心提起诉讼。2022年1月10日作出（2021）沪0109民初7965号民事判决，乙医院于本判决生效之日返还甲医疗保障管理中心按30%比例承担赔偿责任医保基金及其产生的利息。此案件的判决首次明确了医疗损害中，医疗机构的责任不能因基本医疗保险基金报销医疗费用而得以减免的规定。

从各地曝光的典型案例来看，鲜有案例曝光医保经办机构对责任第三方进行基本医疗保险基金的追偿，其中最重要的一点就是医保经办机构在很多情况下难以知晓“第三人责任”或者难以查清受害人通过骗保获得双赔的事实。

事实上，因打架斗殴、交通事故、医疗事故等事件所产生的医疗纠纷案件大量存在，都涉及基本医疗保险基金如何进行支付。例如在交通事故中，从肇事主体来看，交通事故分为单方交通事故，双方交通事故或多方交通事故。单方交通事故，即事故是由受害人自己独立造成的，没有任何第三方介入，基本医疗保险基金应予全额保障；双方交通事故或多方交通事故，即有第三方介入的事故，交通事故处理部门会根据实际情况划分侵权行为的责任比例，受害人的损失由侵权人按照法律规定赔偿，受害者本人应该承担的责任比例对应的医疗费用也不属于《社会保险法》规定的“应由第三人负担”的医疗费用，如果基本医疗保险基金已进行支付，医疗保险经办机构有权按照责任比例向侵权人进行追偿。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条：不纳入基本医疗保险基金支付范围，应当由第三人负担的，主要区分以下几种情况：1、第三人对受害人受伤承担全部责任的，基本医疗保险基金不予报销；2、第三人对受害人受伤承担部分责任的，基本医疗保险基金对第三人承担的责任比例对应的医疗费用不予报销，其余医疗费用由基本医疗保险基金按照药品目录、诊疗项目等支付；3、无第三人参与或者第三人不承担责任的，基本医疗保险基金对当事人产生的医疗费按照药品目录、诊疗项目等全额支付；4、第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金可以先行按照药品目录、诊疗项目标准支付，然后向第三人追偿。

目前，困境在于医疗纠纷责任案件涉及受害人、赔偿义务人和医疗保障经办机构三方利益，医疗保障经办机构作为基本医疗保险基金管理部门，缺乏与人民法院、卫生健康行政、交通事故处理等部门就医疗纠纷责任案件建立工作联席机制，无法第一时间掌握第三人侵权的案件处置信息，而相关部门处理医疗纠纷责任案件可能会平衡受害人和赔偿义务人之间利益，赔偿款中不扣除已报销医疗费用的做法，或者受害人的医疗费用在基本医疗保险基金报销后，又通过诉讼从第三人处获得医疗费用，造成基本医疗保险基金损失。

为了更好的保障医保基金安全，维护全体参保人共同利益，可以探索在侵权纠纷案件中对涉及基本医疗保险基金支付的，医疗保障经办机构与人民法院、交通事故处理部门建立案件协调处理机制，拓展医疗保障经办机构知晓渠道，由人民法院或交通事故处理等部门以书面方式邀请社会保险经办机构，医疗保障经办机构作为第三人参加调解或诉讼，以先行支付医疗费为由向侵权人提出第三方追偿，防止受害人不当得利而获得双赔。

作者 | 何艳玲 武汉市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险