心肌酶谱对于诊断甲流后心肌炎有何指导意义？这 3 个问题需要深思

根据国家流感中心的流感周报（截至 2023 年 4 月 16 日），监测数据显示，本周南北方省份流感病毒检测阳性率持续下降。A(H1N1)pdm09（季节性甲型 H1N1 亚型流感病毒）为主、A(H3N2)（季节性甲型 H3N2 亚型流感病毒）流感病毒共同流行。本周共报告 92 起流感样病例暴发疫情。

左图：2020－2024 年度南方省份哨点医院报告的流感样病例 %

右图：2020－2024 年度北方省份哨点医院报告的流感样病例 %

（数据来源于国家级哨点医院）

现在甲流流行已经进入尾声了，我们也需要冷静思考一下，心肌酶谱对于诊断甲流后心肌炎有何指导意义，有些检查是否是不必要的。

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心肌酶谱有哪些项目

该检查包含的项目有：丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)、肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶 MB 型同工酶 (CK-MB)、乳酸脱氢酶 (LDH)、α-羟基丁酸脱氢酶 (α-HBDH)。

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每个项目有何临床意义

ALT：主要存在于肝脏，升高可能与多种疾病有关。对心肌炎的特异性低，诊断价值有限。

AST：存在于多种组织，包括心肌。升高可能与多种疾病有关，如肝脏疾病、肌肉疾病等。对心肌炎的诊断价值较低，但可能在其他指标升高时提供辅助信息。

LDH：存在于多种组织，包括心肌，升高可能与多种疾病有关，如肝脏疾病、肾脏疾病等。在儿童中升高对心肌炎的诊断价值较高，但需要结合其他指标以提高特异性。

α-HBDH：存在于心肌、肝脏等组织，升高可能与多种疾病有关，如肝脏疾病、肾脏疾病等。对心肌炎的诊断价值较高，但需要结合其他指标以提高特异性。      

CK：存在于心肌（CK-MB）、骨骼肌 (CK-MM)、脑 (CK-BB) 等组织，在心肌损伤时可能升高。升高可能与多种疾病有关，如肌肉疾病、肾脏疾病等。对心肌炎的诊断价值较高，但需要结合其他指标以提高特异性。

CK-MB：主要存在于心肌，是心肌损伤的敏感指标。升高更可能与心肌损伤有关。对心肌炎的诊断价值较高，但可能受到急性心肌梗死等其他心脏疾病的干扰。临床中也经常碰到 CK-BB（脑型）干扰。

CK-MB/CK：也有文献指出该比值在诊断成人心肌炎具有重要价值，但两者在早期儿童心肌炎诊断中的敏感性及特异性均低于成人，因此指导意义也非常有限。

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儿童心肌炎应如何诊断

中国儿童心肌炎诊断建议（2018 年版），指出诊断依据分为主要诊断依据、次要诊断，其中：主要诊断依据第 3 条：血清心肌肌钙蛋白（cTnI 或 cTnT）或血清肌酸激酶同工酶升高，伴动态变化。次要诊断依据第 3 条：血清乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高。

2021 年美国心脏病协会（AHA）《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》指出，CK-MB 和 cTn 在急性心肌炎时均有所升高，且易检测。AHA 声明同时强调在心肌活检证实的心肌炎病例中，cTn 的敏感性和特异性均不高，分别为 83% 和 80%。

总结

血清学生物标志物诊断心肌炎缺乏特异性，而且目前尚且没有某个特定的标志物可以将心肌炎与急性心肌功能障碍、损伤或缺血等原因鉴别开。

相较之下，目前认为 CK-MB、心肌肌钙蛋白、BNP（NT-proBNP）三者作为心肌炎诊断的标记物三剑客更有说服力，且动态追踪生物标志物变化趋势更有价值。

因此，临床医生应该避开「心肌酶增高就是心肌炎」，有些情况下 CK-MB 升高也不一定是心肌炎，至于「心肌酶谱」检查应该赋予更加科学严谨的项目名称。

同时我们也期待国内专家尽快更新儿童心肌炎诊疗指南。在目前的大环境下，强调心脏磁共振（CMR）诊断，甚至心内膜活检还有待于进一步的观察。

专家点评

在心肌炎的诊断上，尤其血检（心肌酶谱和肌钙蛋白 Ⅰ 定量），二者的特异性均不高，还需要结合临床症状、心电图、心脏核磁共振和心脏彩超等相关检查，甚至心内膜心肌活检。众所周知，随着对心肌炎研究深入，针对心肌炎的诊治取得了长足的进步，尤其是重症爆发性心肌炎的救治，但幸运的重症爆发性心肌炎发生率相对较少。

在「甲流和新冠病毒疫情」期间，有不少患者深受其害，甚至谈「心肌炎」而色变，心肌酶稍微高了一点，被冠之心肌炎，引发患者的惊恐，这种现象在基层更为明显，所以增加基层健康宣教，势在必行。同时也期待中国的专家尽快制定出新的「心肌炎诊治指南或者专家共识」。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：陈召秋

策划：张洁；排版：乔茵

参考资料 （上下滑动查看）：

1. 儿童心肌炎诊断建议（2018 年版）

2.2021 年美国心脏协会（AHA）科学声明：儿童心肌炎的诊断和管理

3.2023 年日本循环学会 (JCS) 指南：心肌炎的诊断和治疗