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患者，女，71岁 2023年3月4日首诊 主诉：头晕3年。 3年前渐感头晕，无视物旋转，为行走不稳感，双腿沉重，但无踩棉花感。头晕于闭目时加重，情绪激动时加重。伴心烦易怒、耳鸣、记忆力减退。口干，夜尿3次，经常小便失禁。血压120-130/80-90mmHg。当地医院诊断脑动脉硬化，供血不足，给药胞磷胆碱、艾地苯醌、长春西汀、匹伐他汀、美利曲辛2年余乏效。 既往：无高血压、糖尿病、高脂血症和心脏病。无素食偏食。 辅助检查：脑MRI轻度脑白质变性，MRA脑动脉远端分支稀少走行僵直。   舌多细小纵行裂纹。  诊断：脑动脉硬化，脑小血管病，辨证：肝肾不足，脑髓失养 建议：MRS检查，测量立卧位血压，查血叶酸、维生素B12，颈部脊髓MRI 处方：熟地黄15g，山茱萸15g，肉苁蓉30g，巴戟天10g，石斛6g，麦冬10g，五味子10g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓15g，红景天20g，大枣20g，肉桂9g，龟甲15g，牛膝15g，益智仁12g （中医药方讲究一人一方，请勿盲目照搬乱用） 2023年4月2日复诊 情绪稳定，未再有心烦易怒，头晕好转，尤其是闭目时无明显头晕感，腿沉重感好转。不再口干，尿失控明显减少，夜尿仍3次，记忆力未觉改善。舌暗，苔薄白，舌中纵裂纹减轻。微调巩固。  处方：熟地黄20g，山茱萸15g，肉苁蓉30g，巴戟天10g，石斛6g，麦冬10g，五味子10g，石菖蒲10g，远志8g，茯苓15g，红景天20g，大枣20g，肉桂9g，龟甲15g，牛膝15g，益智仁12g，枸杞子15g，菟丝子15g （中医药方讲究一人一方，请勿盲目照搬乱用） 按：患者为老年女性，头晕3年，非真性眩晕，行走不稳，但迁延不愈，伴记忆力减退，无三高和心脏病等脑血管病危险因素，脑部供血大动脉通畅，但脑白质变性，脑动脉远端分支稀少，诊断慢性脑动脉供血不足，不除外脑小血管病。 脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD），指累及脑小动脉、分支小动脉、毛细血管和小静脉，临床表现为情绪异常、步态异常、排尿异常、血管性认知障碍等的一组临床综合征。其临床症状隐匿且病程进展缓慢，患者常常因为上述症状就诊时，经脑CT或MRI检查发现多发腔隙性脑梗死，故又被称为“小卒中”。CSVD的诊断主要依赖于影像学，其影像学表现主要有腔隙梗死、脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩等。CSVD的危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、家族史等。此患者的鉴别诊断包括深感觉性共济失调（例如老年人常见的亚急性联合变性，进一步查血叶酸、维生素B12，颈部脊髓MRI有助于排除此诊断）、体位性低血压，根据病史和查体不难排除。下一步MRS检查有助于发现脑小血管病相关的微出血。 西医对于CSVD的治疗非常欠缺，没有能够治疗CSVD的特效药物。主要通过积极控制高血压、糖尿病来阻止进展和复发。中西医结合诊断和治疗脑小血管病有优势。此患者肝血肾精亏虚在下，故夜尿频多、小便失禁；肝风内生上扰清窍，故头晕随情绪波动。舌上多纵行细裂为阴虚之证。具有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰功效的地黄饮子，甚合病机。主治下元虚衰，痰浊上泛之喑痱证。“喑”是指舌强不能言语，“痱”是指足废不能行走。方中熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，四味共为君药。配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，均为臣药。石菖蒲与远志、茯苓合用，是开窍化痰，交通心肾的常用组合，是为佐药。姜、枣和中调药，功兼佐使。 笔者观察脑小血管病存在阴虚不能充盈血络（末梢之小血管）造成缺血，同时虚热熏灼迫血妄行离经为微出血，肝肾不足，髓海亏虚故脑萎缩、记忆力减退。故以滋肾养肝、养血通络为治疗脑小血管病之原则，实践有效。有待扩大样本、长期随访加以总结。 声明：文中所用治疗方案仅适合文中患者本人，请勿套用！ |
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