机械通气是抢救急危重症患者时的重要措施，其通过特定的通气方式在机体整个呼吸周期中提供正压，这样的正压通气方式利于呼吸衰竭的纠正，但遇到气胸需要机械通气时，临床将陷入两难之境，因为这样的正压通气可造成气胸破裂口的持续开放而不利于愈合。今天一起来看看，应如何「破境」。气胸时肺组织被压缩、顺应性减低，导致一系列病理生理过程，此时进行正压通气可加重此病情而不宜采用，所以，既往认为气胸是机械通气的禁忌证。但随着医学水平的发展，临床逐渐意识到这种观点的局限性。
COPD、严重哮喘、ARDS 等这些气胸好发疾病，其本身可能就已是呼吸衰竭状态，一旦发生气胸，呼吸衰竭程度可明显加重，部分患者即使在经过积极的胸腔闭式引流等治疗后，呼吸衰竭仍有可能无法纠正，严重的低氧血症、酸中毒均可导致心跳呼吸骤停而死亡。此时，在气胸充分引流的前提下迅速建立人工气道进行机械通气是抢救的重要手段。
另外，痰液粘稠、咳嗽反射欠佳或是不能配合治疗，需要镇静镇痛的气胸患者，也存在机械通气指征。
因此，这个问题的答案是肯定的。只有未进行引流的气胸才是机械通气的绝对禁忌证，而一旦引流后便变成相对禁忌症。通气模式的选择是机械通气首先考虑的问题，孰优孰劣目前尚无定论，临床医生可根据自己熟悉的模式进行应用。笔者更倾向于压控模式，因该模式的送气方式为递减流速，更符合人体呼吸力学，有相对更好的舒适性。
另外，有研究指出压控模式更利于降低气道峰压，而容控提供的是固定潮气量，其可能产生更高的不确定的气道压力。无论使用哪种模式，待病情趋于稳定后，呼吸机模式应改为压力支持通气模式 (PSV)，复查血气提示呼吸衰竭纠正后应当及时脱机。
近年容量支持通气方式 (VSV)、容积保障压力支持通气 (VAPSV)、压力调节容量控制型通气方式 (PRVC) 等模式越来越广泛用于临床，较好地解决了降低吸气峰压、保障通气的矛盾。
PEEP 还能加吗？
PEEP 存在两面性，所以气胸患者的 PEEP 设置是难点。一方面担心增加 PEEP 导致气道峰压和平均气道压升高，不利于气胸破口的愈合；另一方面，又希望用一定的 PEEP 来改善和维持氧合（特别是 ARDS、肺水肿时），且考虑到病人大多合并有 PEEPi，存在不易触发呼吸机送气，此时加用 PEEP 才能更好解决患者呼吸同步性的问题。目前认为在有自主呼吸情况下，气胸的患者加用 2~4 cmH2O 的 PEEP 是安全的。小潮气量有利于降低气道峰压，多数学者推荐的潮气量为 6~8 mL/kg；而高频率通气可以弥补小潮气量的通气不足，防止 CO2 潴留，建议 25~30 次/分；如前文所述，气胸患者设置高 PEEP 时带来的风险大，所以，应通过增加氧浓度来改善氧合。高浓度吸氧能迅速纠正低氧血症, 且有利于气胸的吸收，建议吸氧浓度为 40%~60%，必要时还可继续往上调高至纯氧。需注意的是氧分压升高后应及时往下调，防止长时间高浓度吸氧引起氧中毒。气体流速不能过大、吸气时间不能过长，否则可能引起气道峰压增高（应避免 Pplat 超过 30 cmH2O 及 PIP 超过 35 cmH2O），出现气压伤/加重原有气胸。
实施肺保护性通气策略的同时，又必须尽可能维持可接受的氧合及通气目标，不能顾此失彼，但临床上实施起来不是易事。目前认为可采用允许性低氧血症：PaO2 > 50 mmHg，＞ SpO2 88% 以及允许性高碳酸血症：pH > 7.25。
气管导管如延迟拔出，便影响气胸预后；而拔管过早，则存在再插管风险，所以，对于气胸患者准确把握拔管时机尤为重要。有文献总结出气胸拔管窗的判断标准 [1]：
主要标准： ① 神志清醒，生命体征平稳，有自主咳嗽能力；APACHE Ⅱ评分 ≤ 15 分，SOFA 评分 < 2 分； ② 呼吸机参数：PSV 模式，PS 14～16 cmH2O，FiO2 ≤ 50%，浅快呼吸指数：f/Vt ≤ 105 次/(min·L)； ③ 动脉血气分析：pH 7.35～7.45，PaCO2 ≤ 70 mmHg，PaO2 ≥ 60 mmHg。 次要标准：
① 影像学显示气胸及肺部阴影较前吸收；
② 无发热和 (或) 外周血白细胞计数 ≤ 10×109/L； ③ 气道分泌物较前明显减少，粘稠度减弱、痰色转白、咳痰有力。 满足全部主要标准及 2 项或 2 项以上次要标准时，即达气胸拔管窗，拔出气管导管。 应选用大口径引流管，以便充分引流，防止堵塞及滑脱。不建议细管引流的原因在于：机械通气时大量气体进入胸腔，引流管细则得不到充分引流，且易出现扭曲、受压变窄及堵塞；另外，气胸后易出现胸腔积液，积液黏稠时亦易堵塞管道；如一开始已予以小管，当引流效果欠佳或出现明显皮下气肿时，建议及时更换为粗管引流；机械通气的患者能量消耗大，尤其是气胸通气的病人，营养支持对其病情的改善十分重要。除了静脉营养支持外，如排除消化道出血，应尽早留置胃管，给予肠内营养支持治疗，促进气胸破裂口的愈合。
机械通气是不得已之举，是在病情危重下的一种生命支持手段, 其本身就是反生理的，不利于气胸破裂口愈合。因此, 当呼吸衰竭得到纠正, 病情稳定后应尽量尽早撤离呼吸机，防止呼吸机相关性并发症的发生。气胸时进行机械通气于临床来讲显然是难点，既要维持有效氧合和通气，又需防止潮气量、气道压力的过度变化，此时做好床旁监测（如血气分析、血氧饱和度、气道压力）就显得尤为重要。气胸的机械通气总体策略应是采取肺保护性通气策略--小潮气量、高频率、低 PEEP。在这一原则的指导下，同时做好相关监测，气胸进行机械通气仍是安全且有效的。应注意的是机械通气的参数需根据临床具体情况进行动态调整，并非一成不变。专业审核：中南大学湘雅二医院 呼吸与危重症医学科 李柳村
本文作者：海南医学院附属琼海市人民医院 李达仕
排版：fufu
1、陈玉梅, 童瑾. 以气胸拔管窗为切换点行有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭伴发气胸患者 30 例疗效观察 [J]. 中国实用内科杂志,2018,38(07):615-617.
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