干货丨下肢深静脉血栓形成的评估与诊断方法

01

DVT评估

常用的DVT评估量表包括Geneva评分表、Caprini评估表、Padua评分量表、RAPT量表、WELLs评分。

Geneva评分

 

Geneva评分优势在于加入了客观指标，避免了其他风险评估表的主观判断。中华医学会呼吸学会将其纳入肺栓塞的评估体系。目前在我国临床应用仍较少。

Caprini评估表

 

Caprini教授指出，Caprini血栓风险评估表是应用于所有住院病人的，因此也应该适用于骨科住院病人。2016年中华医学会骨科分会，推荐该风险评估表用于骨科DVT患者评估。

Padua评估表

 

推荐采用 Padua评估表对内科患者进行血栓风险评估。PPS≥4分的患者为VTE高危者；PPS<4分的患者为VTE低危者。

RAPT量表

 

RAPT血栓风险评估表简述：RAPT血栓风险评估表是由密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心的学者于1997年设计，主要用于评估创伤病人的静脉血栓风险度。

WELLs评分

02

DVT诊断方法

1. D-二聚体

D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，可用于筛查急性DVT。敏感性接近95%，特别是它的阴性预测价值在99%-100%，除非患者口服抗凝药、小腿段静脉血栓或者DVT症状持续2-3周以上。

特异性较低：35%-55%；假阳性常见于肿瘤、感染、怀孕、高龄、外伤等。

DDVT的诊断需联合患者的Wells-DVT评分、临床表现、D-二聚体水平检测和辅助检查结果，进行综合评估和诊断。鉴于DDVT较PDVT存在特殊性，诊断DDVT时需要注意：

②对于有症状和(或) Wells-DVT评分为中高危的患者，D-D阴性不能排除急性DDVT；

②对于有症状和(或)Wells-DVT评分为中高危的患者，如果WLUS阴性，应在第7天复查WLUS；

③对于无症状、D-D阴性且Wells-DVT评分为中低危的DDVT患者，急性DDVT的可能性较小。

2. 超声

分为单纯近端静脉超声(PUS)、全腿静脉超声(WLUS)。WLUS 是常用的辅助检查措施，可用于DDVT的诊断、复查和随访；PUS可用于明确DDVT是否向近心端蔓延。

与单纯近端静脉超声相比，WLUS耗时更长，消耗更多医疗资源，更具技术挑战性，这也是部分医疗机构无法进行WLUS的原因。应当注意的是，WLUS诊断DDVT有较高的假阳性率，尤其是对于无症状的患者，假阳性率更高，甚至可能达50%。局限于远端静脉的假阳性结果可能包括肌间血肿、陈旧性DDVT、静脉内瘀滞状态或血栓前表现等。

对于临床表现不符合DDVT的患者，可以考虑采用7天后序贯复查WLUS的策略，以提高DDVT的诊断准确度。如果PUS阴性，但D-D阳性或WELLS评分中高危，可进行WLUS检查或7天后序贯复查PUS。

最后，注意露静脉和下腔静脉的评估!!!

3. CTV、MRV、Venography

CTV：敏感性和特异性与超声相似，评估静脉、下腔静脉时具有优势，且可以明确有无其他可能引起下肢肿胀疼痛的疾病:外源性的静脉压迫、恶性肿瘤等。缺点: 射线暴露、造影剂应用，特别是年轻患者、肾功能不全患者。

MRV：很少应用于DVT的诊断，文献报道与超声有同等的敏感性和特异性。评估骼静脉下腔静脉时具有优势，且可以明确有无其他可能引起下肢肿胀疼痛的疾病: 外源性的静脉压迫、恶性肿瘤等。有文献显示，血栓的磁共振成像有助于区别陈旧性DVT和复发DVT这对我们制订治疗方案是有帮助的。

Venography：金标准、有创、射线暴露，不作为诊断首选，除非其他检查结果不确定或考虑介入治疗。

4. 血管内超声

对于骼静脉腔内病变显示、血管内膜观察、血管壁厚度测量及腔外压迫检测均比彩色超声更具优势，但目前仅在少数医疗机构装备，且检查价格较高，更多应用于介入手术中。

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编辑丨柚子

审校丨医介医学顾问组