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大黄附子汤 【组成用法】 大黄15~3克、附子20~50克、细辛5~10克。水煎，分2~3次温服。 【方证】 剧烈腹痛，腹胀，四肢冷，或发热，脉紧弦者。 【现代应用】 1，胆绞痛（胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症）； 2，肾绞痛（尿路结石发作期）； 3，坐骨神经痛（腰椎间盘突出症）； 4，急性化脓性扁桃体炎； 5，龋齿疼痛； 6，尿毒症（慢性肾功能衰竭）； 7，顽固性湿疹； 8，肠梗阻、肠粘连； 9，过敏性紫癜（腹型）； 10，顽固性荨麻疹； 11，老年性便秘； 12，前列腺增生症； 13，急性睾丸炎、外伤性睾丸炎； 14，阑尾炎； 15，肋间神经痛。 【经验参考】 《金匮要略》用大黄 附子汤治腹满寒疝病“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”。本方为温下法的经典代表。陆渊雷认为此证即限局性腹膜炎之发于膈膜下一侧者（《金匮要略今释》）。但从经文看，大黄附子汤主治的却很类似于现代医学的胆系结石所致的胆绞痛。胆系结石常常伴有感染和梗阻，伴有感染则发热，梗阻则会导致胆绞痛。表现为右上腹发作性剧烈疼痛，伴有呕吐或黄疸等。从“其脉紧弦”来看，疼痛的程度应该是相当剧烈的，因此，“胁下偏痛”之“偏”不仅指疼痛部位，更应该是形容疼痛性质或程度。需要指出，大黄附子汤证的“其脉紧弦”是与疼痛相伴而生的，是疼痛发作时的脉象。大塚敬节的经验是“强烈的疼痛不时发作，这时脉也变得弦紧。疼痛有所缓解时脉大，疼痛加剧时脉变得弦紧。”（《汉方诊疗三十年》）。再看赵明锐 的一则医案：王某，男，12岁。患儿开始患腹胀 ，起初是午后胀，以后即整日胀。约一个多月以后，伴发阵发性的右肋下疼。该父是医师，曾给予对证治疗，证状毫无改善。后腹胀肋痛继续增重，患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等八个医院的治疗，诊断意见不能统一，有的医院考虑为肝炎、或肝脓疡、或肝癌，有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等，经服药打针治疗二个月，俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近三个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转（药物不详），唯右肋痛增剧，部位在乳根下距腹中线五分，平均每数十分钟即发作一次，日 夜数十次发作，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋沥，面色口唇白，二、三分钟以后即自行缓解，每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，二便正常。投以大黄附子汤二剂。附子6克，细辛3克，大黄10克，服药以后其病若失，观察数月概未发作，共花费二角四分钱（《经方发挥》）。此案脉象“浮数无力”，与经文不符。然而，此脉象是否为疼痛发作当时所诊得？令 人生疑！ 后世极大地发挥了本方的应用，如用本方治疗肠梗阻、肠粘连等引起的腹痛；治疗尿路结石发作导致的肾绞痛；更被创造性地用于腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛，这完全脱离了经文治疗腹痛的指示。不过，多与芍药甘草汤合方使用。张广麟把本方用于过敏性紫癜，无疑开拓了用方视野。请看他的医案：朱某，女，10岁，于1978年5月16日就诊。患儿一周前全身发现紫斑，经儿科诊断为过敏紫癜欲收治入院，因家属不同意而在门诊治疗三日，又继服清热凉血活血中药二剂均无缓解。证见四肢伸侧面有大小不等之密集紫斑，下肢为多，不痛不痒，按之不退色，皮损表面光滑，无苔癣样改变。面色萎黄，印堂发青，鼻头冷色白，大便三日未行，时腹疼痛，脉象弦紧，舌淡苔白。证属寒实内结，脉络凝阻。处方：附片30克，大黄15克，细辛6克，当归10克。服用1剂后，大便通畅，腹痛止，四肢鼻准转温，紫斑明显消退，再服1剂，紫斑全消（《金匮名医验案精选》）。很显然，此案不是单纯的过敏性紫癜，而是伴有腹型者的紫癜。此案的可贵在于超越了凉血止血的思维局限，把着眼点放在“寒实内结，脉络凝阻”的病理本质上，从而取得了较好的疗效。 大黄附子汤主治为寒实内结，而大柴胡汤主治则为热实内结。胆系疾病，其属于热证者选用大柴胡汤，而偏于寒证者则当选用本方。一为胁下疼痛，一为心下疼痛，也是二者区别之一。本方还当与麻黄附子细辛汤对看。二者都可主治痛证，但本方用大黄，偏于里实，而彼方用麻黄，偏于表实；本方附子用三枚，所主之痛远较彼方为重。两方所主都 有发热，但本方之治终日在从下而去，彼方则振奋阳气驱邪在表。除了寒、痛以外，是否有里实之证是二者的鉴别关键。大建中汤也主“心胸中大寒痛”，但没有发热，而且有呕吐不能饮食。除此之外，腹部可以见到明显的如头足样凸起。其疼痛范围也十分广泛，为上下痛而不可触近。 【注论精选】 尤在泾：胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏于一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。（《金匮要略心典》） 黄杰熙：此方即附子泻心汤之变方，去苦寒之芩、连，加辛温之细辛而成，变补阳轻浮，清散膈、胃口之热邪而为温降之法。大黄入血分，清热逐瘀而降下；附子入肾通阳，而温暖十二经与脏腑，辅以细辛之辛润而润通之。此为温通法之滥觞，凡脏腑有寒凝结气，此皆可温通之，既可入血分，又可入气分，真为妙剂。（《伤寒金匮方证类解》） 浅田宗伯：大黄附子汤主偏痛，然可不拘左右胸下各处。即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。但乌头桂枝汤是自腹中及于偏腹者，此方自胁下痛引于他处者也。盖大黄附子为伍者，皆非寻常之证，如附子泻心汤、温脾汤亦然。凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。附子与石膏为伍亦然。（《勿误药室方函口诀》） |
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