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乳腺癌是女性发病率和致死率最高的癌症之一。骨骼是乳腺癌远处转移最常见的部位，发病率占50%~70%[1]。现代医学对乳腺癌骨转移的治疗虽取得了一定成效，但也有缺乏特效性及给身体带来一系列毒副反应等不足，因此在现代医学治疗外引入中医药辨证论治是必要的，中医药对乳腺癌骨转移的干预价值总结起来体现在抑制肿瘤生长、减少骨质破坏、缓解疼痛、结合现代医学增效减毒、增强免疫力等方面。本期【中医肿瘤资讯】介绍了乳腺癌骨转移的病因病机、证型分类和中医治疗方法。
中医将肿瘤转移称为“传舍”[2]，病邪稽留五脏六腑之经络，循经脉传变而至转移。换言之，在肿瘤转移过程中，经络为癌邪发展和传变的道路。中医古代文献未发现特指乳腺癌骨转移的病名，但从其症状及临床表现，应当属“骨痹”、“骨瘤”、“骨蚀”、“骨痛”、“石疽”等范畴[3]。 乳腺癌骨转移的病因病机 历代医家对骨的认识离不开肾。《素问·六节藏象论篇》述：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……其充在骨”。肾为先天之本，在体合骨，当肾气旺，肾精充足，骨髓化生有源，骨有所养，筋骨健强。 从骨转移病因病机来看各医家的理解大同小异，多从“肾虚为本”去认识，如明代《外科枢要》记载：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿瘤，名为骨瘤”。劳伤太过，肾精亏耗，不能荣养骨质，导致脏腑气血失调，气血凝滞于骨是其主要原因。此外，现代医家对此也多有论述，如王祥麒教授在临床实践中总结出乳腺癌骨转移乃肾精亏虚，骨不能荣养，骨髓空虚，而癌毒之邪乘虚而入，气机紊乱，痰瘀阻滞经络而发。名老中医石玉林认为乳腺癌骨转移患者多为中老年女性，天癸渐竭，阴阳失调[4]，导致痰瘀实邪留滞骨骼。后代医家认为正虚邪实为其主要病机，故本在乳房的癌毒乘虚而入，痰毒瘀留置于骨而成，痰瘀互结为肿瘤转移的必要条件。所以，乳腺癌骨转移也为正虚为本，邪实为标之证。 转移性骨肿瘤最常见的症状为疼痛，此外也可出现肿块、压迫症状、病理性骨折等。对于乳腺癌骨转移的骨痛，历代医家将其病因病机总结为“不通则痛”及“不荣则痛”。《内经》含有较早的对骨痛的记载，《灵枢·刺节真邪篇》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯”。意为寒邪留滞骨骼深处，寒胜阴结，气血阻滞，“不通则痛”，发为骨痛。此外，痰凝血瘀也为骨痛的病机之一，古人多云“在骨者多阴毒”、“久病必瘀”，痰瘀邪毒留滞筋骨深处，导致络脉不通，发为骨痛。
乳腺癌骨转移中医证型 本文参照了《肿瘤中医诊疗指南》中乳腺癌标准中医证型，并参考文献结合骨转移症状特点，在符合乳腺癌骨转移本虚标实的病机特点的前提下，将乳腺癌骨转移中医证型归纳为以下6个证型，分别为肝气郁结型、肝肾阴虚型、气血两虚型、热毒蕴结型、脾胃虚弱型和冲任失调型。 中医内治 对于乳腺癌骨转移的临床治疗，多采用调补肝肾，填精壮骨，化痰逐瘀为主的治疗原则。 针对青年女性患者更多出现肝气郁结证的情况，在辨证论治的基础上，适当运用疏肝行气类药物，如柴胡、青皮、郁金、佛手、香附、合欢皮等。 针对中年女性患者更易出现肝肾阴虚证的情况，应当在辨证论治的基础上，重视滋补肝肾，可加熟地、白芍、当归、山茱萸、山药等药物。 针对老年女性患者更多出现气血两虚证的情况，应当以培补气血为主要原则，运用人参、黄芪、熟地、白芍等中药以益气养血，通过扶助正气达到祛邪目的。 骨转移疼痛剧烈者，可加用制天南星、补骨脂、骨碎补等止痛效果好的药物。
朱良春教授认为，骨转移癌多以肾虚为本，痰瘀为标，治疗上合用化痰、散结、温阳、通络四法[5]，自制了具有补肾壮骨、温阳通络和散结止痛功效的仙龙定痛饮[4]。方剂组成包括制南星20g、补骨脂15g、骨碎补15g、仙灵脾10g、地龙20g和全蝎9g。他治疗了32例骨转移癌痛患者，口服上方d3、d7和d15时总有效率分别为71.88%、78.13%和84.38%。方中补骨脂性味辛、苦，大温，入脾、肾经，有补肾助阳的功效。骨碎补性苦、温，入心、肾经，功效以补肾填精为主。仙灵脾辛、温，入肝、肾经，功效为补肾壮阳，祛风除湿。因骨转移疼痛为顽痹重症，朱老善用虫类药以破血逐瘀、搜剔定痛。地龙性咸、寒，入脾胃、肝肾经，其通络之力强。据研究显示，活性地龙肽T、A、B体外能在一定程度上增强小鼠巨噬细胞吞噬功能，增强机体免疫力[6]。全蝎性辛、平、有毒，入肝经，功效解毒散结，祛风定痛。体外实验显示全蝎粗提物可以直接杀死癌细胞，也可增强胸腺的功能，在停药后对肿瘤生长仍有较高的抑制率[7]，更能够达到明显的止痛效果。 李阳等以加味阳和汤联合唑来磷酸对比单药唑来膦酸治疗乳腺癌骨转移，发现实验组有效率（93.33%）高于对照组（90%）。方剂组成有熟地黄35g、肉桂12g、麻黄12g、鹿角胶20g、白芥子10g、炮姜炭10g、生甘草10g、乳香10g、没药10g、骨碎补20g、狗脊20g和川断15g。鹿角胶为血肉有情之品，配肉桂以补肾温阳，散寒止痛。炮姜炭、麻黄可以温经止痛，白芥子化痰止痛[8]。 中医外治 中医的外治方法对于骨转移癌痛也起到很好的缓解作用，具有起效迅速，以及药效持续时间较长的特点[9]。外用药多见膏剂、粉剂及擦剂等，治疗部位多用于疼痛部位。外用药的功效以温经散寒、行气止痛、活血化瘀为主。 高音观察山慈菇粉外敷联合奥施康定治疗骨转移癌痛的临床疗效。通过对有中、重度疼痛的41例肿瘤骨转移患者随机分组，治疗后治疗组疼痛缓解状况明显优于对照组；治疗组奥施康定用量增加率显著低于对照组[10]。 中日友好医院的中西医结合肿瘤内科研发的痛块消乳膏，由延胡索、乌药、姜黄、自然铜、白芥子、冰片等组成，具有化痰散结和活血止痛的功效。外用痛块消乳膏与吗啡联合治疗与单用吗啡对比，研究显示其有效加快药物止痛起效时间，延长药效，及减少吗啡用量[11]。
小结 总的来说，乳腺癌骨转移的病因病机与肾气亏虚，痰瘀凝结密切相关，治疗上常以“虚、瘀、毒、寒”展开，以补肾壮骨、活血祛瘀为主。辩证与辨病相结合、扶正与祛邪相结合、全身治疗与局部治疗相结合、内治与外治相结合，可以达到控制肿瘤进一步发展，预防或减轻骨痛等并发症，并提高患者的生活质量和生存率。 参考文献 1. Karynsa Cetin，Christian Fynbo Christiansen，Claus Svrke，etal.Survival in patients with breast cancer with bone metastasis：a danish population -based cohort study on the prognostic impact of initial stage of disease at breast cancer diagnosis and length of the bone metastasis-free interval[J].BMJ Open，2015，5（4）：25-40. 2. 朱丽敏.中医自然疗法治疗恶性肿瘤的经典理论探讨[J].中国医学创新，2016，15：90-93. 3. 孙霃平，刘胜.乳腺癌骨转移的中医文献溯源.中华中医药学会.第十二次全国中医、中西医结合乳房病学术会议论文集[C].中华中医药学会，2011.4. 4. 郭骏骐，郭卉艳，李兵.名老中医石玉林治疗乳腺癌骨转移30例[J].吉林中医药，1998，2：3-4. 5. 吴坚，李靖，高想，等.朱良春教授治疗肿瘤经验撷萃[J].四川中医，2012，7：9-11. 6. 刘文雅，王曙东.地龙药理作用研究进展[J].中国中西医结合杂志，2013，33（2）：282-285. 7. 徐天予.全蝎的药理作用及临床新用[J].中国民族民间医药，2010，5（6）：29-30. 8. 李阳，黄立中，龚辉.加味阳和汤治疗乳腺癌骨转移的临床观察[J].中南药学，2015，13（10），1105. 9. 芦殿荣，芦殿香，冯利.中药治疗恶性肿瘤骨转移疼痛临床应用概述[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（2）：251. 10. 高音，冯利.山慈菇外敷治疗骨转移癌疼痛的临床观察[J].世界中西医结合杂志，2011，7：574-576. 11. 贾立群，李佩文，娄燕妮，等.肿瘤中医外治法[M].北京：中国中医药出版社，2015.94-95. 责任编辑：中医肿瘤资讯-小编 |
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