 作 者：戴静，李则林，杨亚莉，吴彦，毕艳芳，李娟，卢僖 作者单位：昆明市中医医院电生理科 作者简介：戴静,主任技师,主要从事无创心脏电生理检查与诊断工作。 通信作者：李则林,E-mail:Lizheling@ 126. com 基金项目：昆明市卫生科技人才培养项目暨心电向量技术诊断中心建设项目[2020-SW(技)-0012] 1 引用本文 戴静,李则林,杨亚莉,等. 起搏通道标记异常的起搏心电图分析[J]. 实用心电学杂志, 2023, 32(2):83 - 87. DOI:10. 13308 / j. issn. 2095 - 9354. 2023. 02. 002 DAI Jing, LI Zelin,YANG Yali,et al.Analysis of pacemaker electrocardiogram with abnormal pacemaker channel markings[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023, 32(2):83 - 87. DOI:10. 13308 / j. issn. 2095 - 9354. 2023. 02. 002 2 摘要 动态心电图起搏通道标记给起搏心电图分析带来许多方便，但当标记异常（即漏标记或误标记）时，可能导致误诊。本文选取了起搏通道标记异常的3个病例，通过分析起搏器的时间间期、计时方式、AV间期的变化及图形特征等，判定起搏器的基本功能以及起搏通道的标记情况。根据起搏通道的标记情况，可以更快地熟悉起搏器功能，快速识别起搏器品牌，从而为临床起搏器植入术后管理提供参考。 3 关键词 起搏通道；标记异常；起搏心电图；起搏器功能 随着起搏器新功能不断涌现,加上起搏脉冲信号受多种因素影响,尤其在双极起搏时脉冲信号较小,这都给起搏心电图的分析和诊断增加了难度。为了准确判读起搏心电图,动态心电图仪在记录心电图的同时增加了起搏通道,专门用于捕捉脉冲信号,给起搏心电图的分析和诊断带来了方便。但记录时由于多种因素的影响,起搏通道会出现漏标记或误标记,有时可导致误诊。下面对起搏通道标记异常的 3 个病例进行分析,希望能给临床分析和诊断起搏心电图提供参考。 1 临床及心电图资料分析 病例1： 患者男，76岁，2021年5月植入雅培ACCENT MRITMPM2224双腔起搏器，DDD模式，基本频率60次/min，上限跟踪频率130次/min，SAV间期150 ms，PAV间期200 ms，自动夺获功能及模式转换功能开启。该病例2022年9月7日在昆明市中医医院行动态心电图检查。 图1为连续记录的动态心电图V1导联图，其起搏通道（PM）标记脉冲信号（黑色长竖线）对应的V1导联心电图上可见钉样标记，起搏心房产生P波，为AP脉冲信号标记。此标记与其后的QRS波间距不等：R1、R2、R3、R20、R21处200 ms；R4处280 ms；R5、R6处380 ms；R7—R13及R18、R19处50 ms；R14—R17处130 ms。QRS波有两种形态：一种为自身心室图形（R3—R6)；另一种为心室起搏图形，根据固定的AP-R间期（200、130、50 ms）及R波宽大、形态一致可以推断。起搏通道漏标记VP脉冲信号标记（图1中绿色箭头所示，扫描OSID码可查阅彩图）；R1—R3前的AA间期1 000 ms，提示起搏频率60次/min。从R7开始PAV间期缩短至50 ms，VP提前为起搏器启动心室阈值检测程序，持续7次后双脉冲间距延长至130 ms，4次后又回到50 ms，提示雅培双腔起搏器进行心室阈值检测（自动夺获功能）[1]212-219。R3处的双脉冲间期(280 ms)较R1、R2处PAV间期(200 ms)延长80 ms，R3、R4处AA间期＞1 000 ms，VA间期与R1、R2处VA间期相同，都为800 ms。在雅培双腔起搏器中，如果出现心室备用起搏（VB），则下一心搏的计时取决于VB出现前一次的心室激动情况：如果这次起搏为心室起搏(VP)性质，则以VB按VA间期触发下一次AP；如果是自身心室激动(VS)性质，则以VP按VA间期触发下一次AP[1]208。R2处为VP性质，R3处以800 ms的VA间期触发下一次AP，说明PAV间期仍为200 ms；R3处的心室脉冲标记为VB，即R3处起搏通道VP脉冲信号漏标记（图1中R3处绿色箭头所示），其与自身QRS波形成融合波，80 ms后发放心室备用起搏致R3处双脉冲280 ms。R4处PAV间期将延长100 ms进行融合波排除（简称排融）,在VP发放前，出现了自身QRS波；R5处应以PAV间期300 ms继续排融，标记通道又出现VP脉冲信号漏标记，直接出现VB脉冲信号标记；AP-VB间期应为在PAV间期(300 ms)基础上+80 ms，在排融期间出现融合波，将持续排融。R5、R6处起搏通道均漏标记VP脉冲信号（图1绿色箭头所示），由于R5、R6处连续两次排融失夺获后,起搏器进入夺获恢复过程，因此下一次心搏R7处PAV间期直接缩短至50 ms。当初始脉冲夺获时，下一次心搏R8处以相同的振幅及PAV间期再次进行确认夺获，经连续两次确认夺获，完成夺获的恢复过程。R9处进入阈值搜索过程，脉冲振幅开始减小，PAV间期50 ms。R9、R10从自动阈值测定前起搏器设定的脉冲振幅减小0.25 V开始，每两次心搏电压降低0.25 V，直到同一脉冲振幅连续两次失夺获，如R13、R14、R15处出现R14、R15处VP失夺获后80 ms发放VB。由于起搏通道VP脉冲信号漏标记，致AP-VB间期约130 ms，R16、R17开始进入脉冲振幅增加阶段，每两次脉冲振幅增加0.125 V，直至同一脉冲振幅连续两次夺获，此时R18、R19的起搏电压即被确定为本次阈值检测的起搏阈值，测试结束。R20处PAV间期回到程控AV值(200 ms)，以此阈值+0.25 V作为新的起搏电压，直至下一次心室阈值检测[1]212-219。  自动夺获功能,融合波排除;起搏通道VP 脉冲漏标记(绿色箭头所示)。 图1 病例1 起搏心电图示自动夺获功能 病例2： 患者女，51岁，2018年8月植入百多力Evia DR-T双腔起搏器，DDD模式，基础频率60次/min，PAV间期140~180 ms，感知校正-45 ms。该病例2022年3月30日在昆明市中医医院行动态心电图检查，片段图如图2-3所示。 图2中可见窦性心律，频率约75次/min，其后的R波呈完全性左束支阻滞图形，P、R波前均未见明显的起搏钉样标记，在起搏通道（PM）仅见标记黑色长竖线三次。由于是双腔起搏器植入患者，测量起搏通道标记1、2间距 1 000 ms，且两次标记线后均可见P波，考虑为AP脉冲标记，起搏频率60次/min。AP到其后的R波起始间距一致（180 ms），但AP后的两次P波形态不同，标记2处的P波形态与图中窦性P波形态一致，窦性P波到其后R波起始间距稍长于起搏通道标记2至3的距离。由此可推测，起搏通道标记3为VP脉冲标记，即PAV间期180 ms。图2中所有的R波形态一致，其余R波起始处可能漏标记了VP脉冲（图2中绿色箭头所示）；SAV间期约140 ms，标记2处的AP发放与自身窦性P波升支重叠而形成假性房性融合波；标记1处AP起搏心房形态有别于窦性P波，考虑为AP起搏的P波。此处AP往前量1 000 ms的基础频率间期，正好是R4前的P波，显然R4后红色箭头处的P波未被感知，出现间歇性心房感知不良。  间歇性心房感知不良;起搏通道 VP 脉冲漏标记(绿色箭头所示)。 图 2 病例 2 起搏心电图示间歇性心房感知不良  起搏通道 VP 脉冲漏标记(绿色箭头所示),起搏 通道4、5 脉冲误标记。 图3 病例2 起搏心电图示起搏功能正常 图3中窦性P波规律出现，频率约86次/min，其后R波形态与图2心室起搏图形一致，可确定起搏通道标记1、2、3为VP脉冲标记，其余R波起始处VP脉冲漏标记（图3中绿色箭头所示），均为VAT方式起搏，SAV间期约140 ms。起搏通道标记5脉冲离窦性P7约30 ms，这会是AP脉冲起搏不良或起搏延迟吗？这个脉冲标记距P6约600 ms（图3中蓝色横线所示），明显短于P5至P6的距离（约700 ms），故可排除AP。起搏通道标记4、 5脉冲间距约100 ms，会是心室起搏（VP）及心室备用起搏（VB）性质吗？假如标记4脉冲为VP，则必定是心房过感知，而过感知P波离标记3心室脉冲200~220 ms，P波处于心室后心房不应期(post ventricular atrial refractory period,PVARP)[1]18-19中，不可能触发VP，由此可推断起搏通道标记4、5脉冲为误标记。 病例3： 患者女，69岁，2022年5月30日植入美敦力 AstraTM S DR MRI Sure ScanTM X3DR01双腔起搏器，设置模式AAI<=>DDD，低限频率60次/min，PAV间期180 ms，SAV间期150 ms。该病例2022年10月25日在昆明市中医医院行动态心电图检查，片段图如图4（图4A、4B两图采集时间间隔1 min）所示。 图4显示P波形态一致，多数PP间期为1 000 ms。图4A中，标记通道（PM）R1、R5前的P波起始处有黑色竖线，标记为AP脉冲标记，且R5—R7形态宽大，与图4B中R1—R4形态一致，在起搏通道（PM）上均有黑色竖线标记，可确定为VP脉冲标记。图4B中，P-V间期均与图4A中R5处的PAV间期一致（180 ms），可确定60次/min的P波起始处均漏标记AP脉冲标记（图4红色箭头所示），起搏频率60次/min。图4B中R4、R5前PP间距1 100 ms,其余PP间距1 000 ms；R5—R7形态一致且时限较短，有别于心室起搏形态（R1—R4），考虑为自身下传；P-R间期＞PAV间期(180 ms)，R5处由DDD方式转为AAI方式起搏，延长的PP间距100 ms正好是在PAV间期(180 ms)基础上-80 ms，符合心室起搏管理（managing ventricular pacing,MVP）功能进行房室传导检测时AP的推迟量，且检测成功，P波起始处均漏标记AP脉冲标记（图4B红色箭头所示）。图4A中，R1—R4形态与图4B中的R5—R7相似，AP-R间期＞PAV间期（180 ms），为AAI方式起搏。R3处双脉冲约80 ms，且第一脉冲距其前AP（标记1处）约520 ms，标记1处AP后无心室搏动，这是MVP 2.0功能运作。在AAI+模式下，当房室传导中断时，其后在平均AV间期+100 ms(或420 ms，不能超过600 ms)处发放AP，AP后80 ms发放心室备用起搏，较MVP 1.0心室停搏时间更短[2]。R5处AP脉冲标记往前测量1 000 ms，此处距其后脉冲标记约80 ms，距其前P波（标记3处）约520 ms；标记3处P波后也无心室搏动，说明此处P波房室传导中断后520 ms发放AP；标记4处起搏通道漏标记AP脉冲标记(图4A红色箭头所示)，在最近连续4次心房周期中，出现两次房室传导中断（如图4A中绿色方框标记1、3所示），便由AAI+模式转为DDD模式，随后1 min进行房室传导检测(图4B)。  模式转换,起搏通道 AP 脉冲漏标记(红色箭头所 示)。 图 4 病例 3 起搏心电图示心室起搏管理功能 (MVP 2. 0) 2 讨论 起搏器通过电极发放起搏脉冲，除极心房肌、心室肌，从而实现其功能。起搏脉冲信号在心电图上表现为占时短、振幅差异较大的钉样信号，该信号的形态、振幅和极性受起搏电极间的距离、起搏器输出电压和脉宽、脉冲向量与导联轴的夹角、导线类型、植入部位、心电图机采样率等因素的影响。确认起搏脉冲信号是正确判读起搏心电图的关键，也是起搏器植入术后判断起搏器功能的重要依据。尤其是在双极起搏时，肉眼有时不易观察到心电图上的起搏脉冲信号。动态心电图是评价起搏器基本功能的常用方法。为便于起搏心电图的分析和诊断，动态心电图记录仪中设置了一个特殊的起搏通道，其滤除了自身的心电信号，采取特殊的工作参数，单纯记录起搏脉冲信号。但记录时由于受到高频噪声的干扰，起搏通道会出现误标记；受动态心电图记录仪的类型、采样率、滤波等多种因素的影响，起搏通道还可能出现漏标记。这都给起搏心电图的分析与诊断带来了挑战[4–5]。 病例1为雅培双腔起搏器，在R5处VB重整AP现象，说明在排融过程中出现了融合波，随后由VB以VA间期重整下一次周期，与其前一次心室搏动性质无关；排融过程中漏标记VP脉冲致AP-VB间期的伪PAV间期延长，类似心室自身优先(ventricular intrinsic perference,VIP) 功能运作，当自动夺获功能开启时，VIP功能搜索状态下一旦出现融合波，PAV间期立即回到程控值，据此可对二者进行鉴别。排融过程中，连续两次排融失夺获后，起搏器进入夺获恢复过程，直接将SAV/PAV间期缩短至25/50 ms（这不像在通常情况下，连续两次初始脉冲失夺获后起搏器进入夺获恢复过程，SAV/PAV间期需要回到程控值一次[1]215），脉冲振幅增加0.25 V。当初始脉冲夺获时，下一次心搏R8处以相同的脉冲振幅及SAV/PAV间期再次进行确认夺获；经连续两次确认夺获，完成夺获恢复过程后进入阈值搜索过程。 病例2的动态心电图中未见明显起搏钉样标记，如果事先不了解植入起搏器病史，可能会误诊为完全性左束支阻滞。起搏标记通道的几次起搏标记为正确分析打开了思路，由此判断起搏器间歇性心房感知功能不良，而并非心室过感知；通过时间间期、PVARP可排除心房过感知，明确为起搏通道误标记、漏标记。 病例3中，根据规律的P波频率（60次/min）及P波形态一致，要联想到AP脉冲漏标记的可能；图4B中DDD方式起搏转为AAI方式起搏时，AP推迟出现，可排除AV滞后搜索功能，并由其延迟量推测出MVP功能运作；再根据图4A中AAI方式起搏时房室传导中断后600 ms内出现PAV间期80 ms现象，不难判断是MVP 2.0运作。AAI+模式在最近连续的4次心房周期中，出现两次房室传导中断或阈值检测时可转为DDD模式，但这两种转换的计时方式不同：前者按A-A计时，后者按V-V计时。根据图4A中模式转换时按A-A计时，可推测出R4处漏标记AP脉冲，R3、R4起始处与其他自身下传R波稍有不同，起搏通道R3前有AP脉冲标记，同理，不难推测R4前也有AP脉冲漏标记。 本文3个病例中的部分起搏通道漏标记、误标记，虽然给起搏心电图诊断带来了一些困惑，但是如果能清楚标记起搏通道，则可显著缩短起搏心电图的分析时间，并提高诊断准确率，为临床起搏器植入术后管理提供更多可靠的参考。随着医疗技术的不断发展，起搏通道标记将为准确分析与诊断起搏心电图提供越来越多帮助。 |
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