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关键词】 起搏器 起搏器感知功能是指起搏器内的感知器对自身P波或R波的识别能力，主要工作是要求起搏器与自身心律密切配合不产生竞争心律。起搏器埋植后起搏感知异常（包括感知不良和感知过度）较为常见且呈多样化，常规心电图及临床检查难于发现，笔者对我院72例安装DDD心脏起搏器患者进行带有起搏脉冲标记的动态心电图（DCG）检查，观察起搏器感知功能工作状态，其目的旨在发现感知功能异常，调整起搏参数，防止心脏异常事件发生，取得最佳的起搏效果。 1 资料和方法 1.1 对象 选择2001年1月 2006年12月在我院安装DDD起搏器患者72例，男性42例、女性30例，年龄41 83（平均68.41±9.96）岁。临床诊断：病态窦房结综合征（SSS）45例，三度房室传导阻滞（AVB）13例，二度Ⅱ型AVB 6例，扩张性心肌病6例，肥厚性心肌病2例。 起搏器类型及工作参数，起搏器多为Medtronic和Vitatron系列型，除肥厚性心肌病2例房室延迟时间调为120ms外，其余初调起搏参数多按常规设置为标准状态。频率60 120次/分，输出电压3.5V，心室脉宽0.4ms，心室感知灵敏度0.5mV，心房不应期310ms，房室延迟150ms。 1.2 方法 所有患者采用美国PI公司带起搏通道的动态心电图监测，选择2+1及3+1起搏通道采集模式对DDD起搏心电图各种模块进行分析，应用回放系统首先经计算机分析，进行仔细的人机对话步骤，观察各类起搏方式，感知功能异常表现。 2 结果 在72例DDD起搏心电图当中感知不良31例（43%），感知过度15例（20.8%）。 2.1 感知不良 ①对P波感知不良，如心室安全起搏25例，占总例数的39%，每例心室安全起搏次数10 2307次/24h，其中有5例在千次以上，同时伴频发的真性和假性心室融合波。心室安全起搏心电图表现为QRS波前后有距离很近的（100 120ms）连续两次的起搏脉冲。第一个脉冲为心房起搏信号，第二个脉冲为心室安全起搏信号，即“110ms现象”。②对QRS波感知不良6例，心电图表现为自身QRS波后ST段上出现起搏信号。 2.2 感知过度 ①过度感知肌电波有12例，心电图表现为对心房肌电信号发生误感知，表现过度感知肌电信号后触发A-V间期并引起快速心室跟踪起搏，而心室通道误感知肌电信号，引起的心室长间期多在1.10s，最长达1.3s，表现为频率慢而周期不规整的甚至心室短暂的心室停搏。S-S间期中可见杂乱无章的肌电干扰波。②过度感知T波有 3 例。 例1 患者男性，32岁。二度Ⅱ型AVB安装DDD起搏器三月后自感胸闷、发晕。DCG检查发现起搏工作方式为AAI呈二度Ⅱ型AVB，可见部分P波后无QRS波，为心室夺获失败，同时可见多个P波后有起搏信号，为心房感知不良（见图1）。经调整后心房感知不良及心室夺获现象消失，患者上述症状消失。图1 心房感知不良 例2 患者男性，77岁。三度AVB安装DDD起搏器4年后。考虑心房和心室通道过度感知肌电位使起搏间期延长和不规则，引起的心室长间期，最长达1.36s（见图2）。 例3 患者男性，70岁。SSS安装DDD起搏器后两年，最近一周晕厥两次，来院做起搏动态心电图检查发现S-S间距长于低限起搏周期，心室电极过度感知P波，使S-S间距延长导致图3A的1.20s和图3B的0.60s的心室停搏，图3B中其间虽有心室脉冲输出，但夺获心室失败。 例4 患者男性，68岁。SSS安装DDD起搏器后半年。心室感知不良，可见在第3个、第4个及第7个QRS波后有起搏信号（见图4）。 例5 患者男性，78岁。SSS患者。DCG检查中受监者正值运动时，可见心房误感知肌电信号触发A-V间期，触发频率快间期不等的心室跟踪起搏（见图5），伴发明显的杂乱无章的肌电干扰。图2 心房、心室过度感知引起心室长间歇 例6 患者男性，71岁。肥厚性心肌病患者安装DDD 起搏器2年，VAT起搏模式，在整个DCG监测中，假性融合波可占心跳总数的41%，频繁的心室安全起搏，可见距离很近约120ms连续两次的起搏脉冲，第一个起搏脉冲为心房起搏信号，第二个起搏脉冲为心室安全起搏信号，心房脉冲前均有未感知的P波，同一个患者起搏通道使假性融合波更容易辨认（见图6）。 例7 患者男性，63岁。SSS患者。图7A可见DVI起搏模式，从起搏通道可见，第三个P波后有起搏信号，系心房感知不良。图7B第1、3、7、9个P波后及QRS波后，有距离为很近的120ms的两次起搏信号为心室安全起搏。 例8 VDD起搏，起搏间期为960ms，在室性早搏后可见R-S间期延长为1.16s，心室脉冲向前测量至T波起始处为960ms，说明心室线路对T波产生过感知（见图8）。 3 讨论 感知功能是起搏器最基本、最重要的功能之一，起搏器的感知功能是指起搏器的感知器通过电极导线的感知电极能够检测自主心电或非心电信号的功能。感知良好是指起搏器对自身起搏以外的信号进行识别和认识，感知不良指起搏器对心脏自身正常的P波或QRS波群不能感知，仍按自身的基础周期发放起搏脉冲。感知不良可引起不适当的起搏，进而能引起房性或（和）室性竞争性心律失常，甚至引起致命性心律失常。感知过度指起搏器对振幅较低或不应感知的信号发生感知，表现为起搏通道起搏脉冲暂停发放或起搏间期延长或快速心室跟踪起搏。感知过度是起搏暂停最常见的原因，也是在植入起搏器患者随访中常见的问题，其引起的原因主要为：①骨骼肌电位是最常见的原因；②与心脏电活动无关的起搏系统本身发出的电位；③P波或T波。图6 DDD起搏器，VAT起搏模式，心房感知不良导致心室安全起搏。 观察起搏器感知功能工作状态，其目的发现感知功能异常，调整起搏参数，防止心脏异常事件发生。用常规动态心电图观察后，针对不同原因，采取即使调整心房或心室的感知灵敏度，调整不应期，同时排除起搏器自身系统等故障来预防起搏器的感知功能异常。 此外双腔起搏器最常见的问题是心房感知不良［1］。本文观察发现，与心室通道相比心房通道更容易发生误感知。若心房对肌电信号发生误感知，而心室通道没有发生，则心室可能会发生快速跟踪起搏；如果心房和心室通道同时对肌电信号误感知，则会造成心脏的停搏。据观察，心房感知不良引起心室安全起搏的较多（占39%）。此外还发现，当融合波和伪融合波较多时，心室安全起搏次数也增多， 考虑当起搏器心室感知功能略差也是室性融合波发生的另一机制。引发心室安全起搏的原因很多，如心房感知不良［2］。 动态心电图发现和诊断DDD起搏器感知功能异常后，通过体外程控仪改变起搏器感知灵敏度值，可使起搏器的感知功能恢复正常。对防止异常心脏事件发生有很大的临床意义，用带起搏脉冲标记的DCG长时间连续不断的记录对捕获尤其是偶然的起搏器功能异常，无疑可提高诊断感知功能异常的正确性。 【参考文献】 |
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