重症监护室（ICU）的危重患者处于应激性溃疡的风险之中。为了预防应激性溃疡和胃肠道出血，临床医生为有危险因素的患者开具药物预防（即应激性溃疡预防，stress ulcer prophylaxis，SUP）。历史上，抗酸剂和后来的硫糖铝是首选药物，但随着组胺-2-受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）的出现，开始使用静脉途径给药，如今绝大多数处方SUP是H2RA和PPI。应激性溃疡背后的病理生理学尚不完全清楚，但有人假设应激性溃疡是由粘膜血流量减少、缺血和再灌注损伤引起的。对危重患者的内镜研究显示，高达90%的患者在入院三天后出现内镜下粘膜损伤。尽管大多数侵蚀是浅表的和无症状的，但在某些情况下，它们可能会导致临床严重的出血或穿孔。人群的异质性、胃肠道出血的不同定义以及诊断应激性溃疡的困难使其患病率难以估计，但最近一项针对出血高危ICU患者进行随机分组的试验显示，未接受SUP治疗的ICU患者的发病率为4%，接受泮托拉唑治疗的患者为2.5%。重要的是，数据表明，应激性溃疡作为胃肠道出血的唯一原因，仅能解释50%的胃肠道出血，这表明胃肠道出血还有其他原因，这是SUP无法预防的。上消化道出血的危险因素从历史上看，机械通气和凝血障碍被认为是危重患者胃肠道出血的主要危险因素。然而，最近对SUP-ICU试验的事后分析并未发现机械通气与出血风险之间存在关联。在这项分析中，疾病的严重程度、循环支持和肾脏替代治疗与更高的出血风险相关。此外，一项针对8项研究（116497名患者）的系统综述发现，凝血障碍、休克和肝病与胃肠道出血风险增加有关，但与机械通气无关。值得注意的是，该系统性综述的局限性包括纳入了一些回顾性研究和异质性。胃保护历史上，硫糖铝被用作SUP，但现在大多数临床医生更喜欢使用H2RA或PPI。在大多数国家，PPI比H2RA更常用，其中泮托拉唑最常用。尽管一些研究表明肠内营养与较低的胃肠道出血风险有关，但缺乏高确定性的证据。因此，肠内营养的预防作用尚不清楚。尽管如此，许多临床医生在开具或停用SUP时都会考虑肠内营养的作用。SUP的临床效果SUP vs 安慰剂SUP-ICU试验纳入了3350名有胃肠道出血危险因素的急性入院成年ICU患者，评估了泮托拉唑与安慰剂的疗效。在这项试验中，治疗的中位持续时间为4天。该试验发现，泮托拉唑组（NNT，59）的胃肠道出血风险更低，但对死亡率或其他次要结果没有影响。一项针对41项临床试验（6790名患者）的最新系统综述和一项贝叶斯网络荟萃分析47项试验（39569名患者）得出了一致的结果。PPI vs H2RA一些随机对照试验和系统综述比较了PPI和H2RA。PEPTIC试验是一项基于登记的簇交叉随机试验（26982名患者），比较了PPI与H2RA，大大提高了结果的准确性。作者报告说，接受PPIs治疗的患者发生临床严重胃肠道出血的患者较少，各组之间的死亡率没有差异。上述网络荟萃分析发现，与安慰剂相比，H2RA减少了胃肠道出血，对死亡率没有影响；但与H2RA相比，PPI在减少胃肠道出血方面更为优秀（NNT，130例）。SUP的安全性死亡率如前所述，SUP-ICU试验和PEPTIC试验分别将PPI与安慰剂和PPI与H2RA进行比较，发现死亡率没有差异。值得注意的是，SUP-ICU试验中的预先设定的亚组分析和PEPTIC试验中的事后亚组分析表明，PPI组最严重患者的死亡率过高。由于这些发现来自亚组分析，这可能是一个偶然的发现，应谨慎解读。正在进行REVISE试验（NCT 03374800）将有助于证实或反驳这些观察结果。医院内肺炎抑酸剂会增加胃的pH值，从而导致胃中细菌过度生长。因此，抑酸剂与呼吸机相关肺炎的发展有关。然而，随机对照试验和系统综述未能证实这一点。艰难梭菌感染胃酸可能对细菌具有保护作用，用抑酸剂治疗可能会改变微生物组，并被认为会增加肠道感染的风险，包括艰难梭菌感染。SUP-ICU试验（PPI vs 安慰剂）和PEPTIC试验（PPI vs H2RA）均报告了艰难梭菌感染的数据，并发现艰难梭菌感染非常罕见（<1.5%），干预组之间没有差异。心血管并发症非ICU患者服用PPI与心血管事件相关的观察性研究假设氯吡格雷和PPIs之间的相互作用可能会降低氯吡格雷的有效性，并增加心脏不良事件的风险。然而，SUP-ICU试验的结果显示，PPI治疗后心血管事件没有增加。SUP展望SUP的药理学在危重患者中得到了广泛且不加辨别地应用，但近年来的研究结果可能已经改变了这一点。大型试验的结果表明，SUP可以降低胃肠道出血的风险，而不会明显增加危害。这表明，SUP适合于胃肠道出血高风险的患者，并且一旦危险因素消失，包括当临床状况改善时，可以停止使用。另一方面，胃肠道出血是罕见的，降低胃肠道出血的同时并未改善其他结局，大规模使用可能与资源使用和成本有关，尚不清楚重症ICU患者是否会受到SUP的伤害。关键信息尽管SUP的话题已经得到了广泛的研究，但高质量的研究可能有助于阐明一些不确定性领域，包括（1）确定SUP的目标人群，（2）评估非药物方法的保护作用，（3）评估H2RA vs 安慰剂对胃保护的理想和不理想效果，以及（4）在最严重患者中评估SUP的安全性。文献出处：Intensive Care Med. 2023 Mar;49(3):334-336. doi: 10.1007/s00134-022-06959-9. Epub 2023 Jan 4.Prevention of upper gastrointestinal bleeding in critical illness
