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凝血试验是临床常用的检验项目之一，多是为了了解患者的凝血功能情况，评估是否有出血或血栓风险。近年来，D-二聚体已成为血栓性疾病等多种疾病诊断与临床监测的必需指标。检验医师在审核凝血功能报告时，时常会遇到各种千奇百怪的结果，虽然在审核报告前需要结合患者临床表现、诊断以及历史结果等信息，但是检验医师对于分析前患者用药情况、采血过程是否顺畅等信息并不清楚，在审核结果时底气并不是十足，而临床医生在看到异常凝血结果时常会担心患者的病情进展而如坐针毡。 下面是一位患者的D二聚体结果出现了“过山车”样的变化而引起临床医师不满，并怀疑我们检验人员做错样本张冠李戴了…… 患者，女，78岁，因肢体乏力伴头晕3月余来我院门诊就诊，门诊拟“脑血管病”收治入院，既往有脑梗塞、高血压、慢性胃炎病史，入院后当天中午送检了凝血功能等检查，凝血结果如下： 表1 修改前发的报告结果
当天下午班的年轻同事B来接班后发现上午班的同事A审核了这一份D-二聚体升高，APTT、FIB轻度降低的凝血报告，而在日常工作中他相对少见这种情况，在好奇心的驱使下，这位同事去查看了仪器的反应曲线，惊奇地发现D-二聚体反应曲线有异常。 正常曲线理论上总斜率要大于吸液针A斜率、吸液针B斜率，且A斜率<B斜率，但是该曲线出现了总斜率小于A斜率，A斜率>B斜率，且超过了0.04（我们实验室采用：若A斜率>B斜率且不超过0.04时结果可发），此时他过来跟我沟通这个事该如何处理比较合适，我便查看了该患者所测项目的反应曲线图，就D-二聚体的反应曲线出现异常，所测DD结果为8.44mg/L，总斜率为0.13892，A斜率为0.1674，B斜率为0.04316。
图1 凝血四项反应曲线图
图2 D-二聚体反应曲线图 D-二聚体曲线出现异常，结果并不可靠，且A斜率比B斜率相对大很多，算远超0.04了，根据以往经验判断，D-二聚体抗原过量，其真实结果应该会更高，所以立即使用仪器自带稀释功能稀释8倍复测，结果如图：
图3 D-二聚体稀释8倍的曲线图 稀释后反应曲线正常，总斜率为：0.0916，A斜率为：0.05425小于B斜率0.06931，所得D-二聚体结果为28.96mg/L，为稀释前的3倍多，两次结果相差较大，再结合APTT缩短及FIB降低，随即查看了患者的临床诊断为脑血管病，生怕患者此刻为脑梗塞进展期或者有其它栓塞风险，所以我们一致认为需要解审，修改D-二聚体结果后重发报告。 表2 修改后发的报告结果
并立刻电话告知临床主管医师患者存在栓塞及继发性纤溶风险可能性大，前面发的D-二聚体结果偏小了。主管医师疑惑问为什么时间间隔几个小时结果会相差那么大？前面测得的D-二聚体结果对吗？我怀疑之前的结果都偏高了，现在又给我发个更高的结果？ 同事B耐心的向他解释了抗原过量出现钩状效应等原因，由于我们疏忽没有及时发现，并表示了歉意，临床医师没多说什么就挂掉了电话。可能对于结果的不信任或者是结果与患者临床表现不相符，在夜班同事C刚来接班时，护士重新抽血送来了该患者的凝血功能检查，同事B与同事C交接班后让其多注意一下该患者的凝血结果。 最后结果做出来后却惊讶的发现D-二聚体结果与之前的相差如此大，且APTT、FIB是正常的，同事C不放心又重新复测了一次，结果基本一致，如图
图4 该患者凝血五项结果（前后对比） 由于D-二聚体前后两次结果相差太大，同事C电话告知了主管医师，同时也向其询问了该患者病情及用药情况，医师告知该患者是由于“肢体乏力伴头晕3月余”入院的，目前没有明显的迹象表明有新发栓塞及出血表现也没有使用溶栓药物，便以质疑的语气反问是不是我们科之前做错标本了？为什么会出现那么大的结果反差？ 同事C积极地向其解释了我们现在都是刷条码上机检测，基本可以排除张冠李戴的可能，再者我们每天都是做好质控并在控后才上机检测，也基本可以排除仪器问题，剩下就是分析前如采血过程是否顺畅、采血顺序是否正确、是否有严重溶血、脂血、黄疸等，并让主管医师问下当班护士抽血情况，挂断电话后，同事C随即找出了下午检测的那管凝血样本与夜班这管凝血样本进行了对比。
图6 后管样本 发现前管样本有轻微溶血并用竹签挑后没有发现肉眼可见凝块及纤维丝，而后管样本血浆清亮（注：图中两管血浆量均较少，是因为复查消耗原因）。对比两管样本后同事C心理大概有底了，正想打电话告知主管医师时，主管医师便打来了电话说当班护士讲当时抽血的时候确实有点不顺畅，但是抽好混匀样本后未发现凝块以为无影响。 同事C也把所看到的样本情况告诉了主管医师，便解释了抽血不顺确实会影响D-二聚体异常升高，之前也遇到过类似情况。主管医师听后表示能够理解，毕竟这个问题的发现和解决需要检验科医生与临床医师的及时沟通。同时，主管医师也对自己之前的态度表示了歉意。 本案例中，同事A在上机前忽视了样本微溶血的情况，在审核报告前发现结果异常却没有认真去查看反应曲线，导致错误报告的发出；同事B和笔者虽然发现了D-二聚体反应曲线的异常，稀释后得的结果更高，但是没有考虑样本因素，也没能认真跟临床沟通，在简单查看患者临床诊断及病程后，就误以为患者此时为脑梗塞进展期或者合并有其它血栓风险，便急忙将结果报给了临床，让临床医师产生了疑惑...... 在排除患者自身疾病进展情况下，本案例导致D-二聚体结果的异常升高最主要原因可能是护士抽血不顺畅，过程中导致血液微凝集产生，并激活纤溶系统，纤溶酶原活化为纤溶酶，纤溶酶降解纤维蛋白形成各种可溶片段，形成纤维蛋白（原）降解产物（FDP），D-二聚体是FDP的成分之一，故D-二聚体升高[1]。这里需要强调一下，若是因抗凝剂不足或者未充分混匀等体外所致的血液凝块或纤维丝形成的话，纤溶系统未被激活，D-二聚体就不会升高。 D-二聚体的检测方法有ELISA、免疫比浊法、乳胶凝集法、化学发光法、免疫荧光法、胶体金免疫渗透法等[2]，目前我科使用的检测仪器为CS5100，D-二聚体的检测方法采用颗粒增强型免疫比浊法，该方法的原理是将克隆抗体包被在乳胶颗粒上，当抗体与血浆中抗原结合形成复合物时，乳胶颗粒聚集，最后根据浊度的变化来计算抗原的浓度。 因此，当标本中有黄疸、脂血和溶血时，均会对吸光度造成干扰，导致结果不可靠。本案例中，可排除黄疸、乳糜血干扰因素，虽然前管样本存在微溶血现象（考虑抽血不顺畅导致红细胞破坏），但是溶血并不是导致D-二聚体异常升高的直接因素。 有研究表明[3]，溶血的标本并不会导致D-二聚体异常升高，反而会引起D-二聚体偏低，Lippi等研究认为对于溶血的标本，一般可直接检测和报告D-二聚体结果。 为了进一步验证Lippi等的研究，笔者也简单做了个实验，选择当天已经检测的四管血浆外观清亮的样本，通过机械外力致细胞破坏溶血（离心后外观达中度以上溶血），重新上机检测D-二聚体，结果对比如下： 表2 溶血前后结果
通过以上数据前后对比，也验证了溶血因素对D-二聚体的影响并不是很大，甚至可以忽略。 此外，影响D-二聚体升高（假性升高）还与异常物质干扰因素有关，如类风湿因子（RF）、异嗜性抗体（HA）、自身抗体等，这些物质通过其免疫活性和相应抗体或抗原结合产生假阳性或假阴性结果[4]。 影响凝血结果的因素有很多，可因采血过程不顺畅、样本状态不佳、采血顺序不规范、采集量不准、药物治疗、异常物质干扰等等。为能够给临床提供真实可信的实验数据，这就要求检验医师做好分析前、分析中、分析后的质量控制。本次D-二聚体风波并非做得不准确，而在于没能对结果做仔细分析就作出判断，没有及时与临床医师沟通，而导致其对检验结果提出质疑。如果能将细心和沟通走在前头，事情就不会那么折腾了。 血液标本质量对检验结果可产生直接影响，因此，在采集血液标本过程中，必须严格规范采血时间、采集量和送检时间等，以提高检验结果的准确性，避免医疗事故或医疗纠纷发生[5]。同时作为检验科医师，在遇到溶血、脂血、血量不足、抗凝标本凝固等不合格标本时，我们应该拒收，进一步把关好分析前质量。 总之，在日常工作中，检验医师需要不断提高自身专业知识和培养临床思维能力，并加强与临床沟通，从实验诊断角度给临床提供更好的诊疗思路，更好的服务于临床。 参考文献 [1]朱东,朱强,钟智强.血块形成对凝血三项和DD-二聚体检测结果的影响及原因分析[J].检验医学与临床,,2015,(Z2):26-28. [2]王鸿利.D-二聚体的检测及其临床应用[J].实用检验医师杂志,2013,5(04):199-201. [3]G Lippi, P Avanzini ,V Zobbi, et al. Influence of mechanical hemolysis of blood on two D-dimer immunoassays. Blood Coagulation and Fibrinolysis, Jul 2012, 23: 461-463. [4]许强,王锡鸣,于东泽,程高娃,王跃,刘建茹,李新强,周洲,张洋.30例D-二聚体假性增高的数据分析[J]. 标记免疫分析与临床,2020,27(01):1-5. [5]高辛露.血凝试验检测结果质量的影响因素及质量改善对策研究[J].中国医药指南,2020,18(6):179-180. END 说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 |
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