|
今天是大年三十，在庚子年的最后一天，在我们来聊一个大家比较关心的话题----关于术中出血的问题。 其实这是一个很老的话题，我以前在公众号中多次谈起： 《大话胃癌》第一季 第二十六集 外科医生面对出血不必有任何纠结《大话胃癌》第一季 第二十五集 胃癌术中术后出血的处理腹腔镜下静脉意外出血处置探讨No6组淋巴结清扫过程中意外出血的对策…… 昨天和一个同道在聊关于出血的话题，他说赵主任我同意你的观点：手术中该出血的一定要出，不该出的血尽量不出。但问题是那些是该出血的血那些是不该出的血？我们该如何分辨呢！ 这是一个很有意思的问题！今天我们就来讨论一下： 在医生职业生涯的的不同阶段，你的临床经验技术积累的不同阶段会对此有不同的认识。 当然外科医生最主要的职业追求还是尽量缩小出血，甚至是不出血。 这里会分两个部分来和大家聊关于出血的问题。 一个是开放手术中的出血，另一个是腔镜手术中的出血。 和我们普外科相关的血管主要有腹主动脉下腔静脉的分支和其延续。分支是腹腔干，肠系膜上动静脉以及肠系膜下动静脉，延续是左右髂总和其分支。 先来聊一聊开放手术中的出血： 开放手术中的出血一般来说分动脉出血和静脉出血，原则上动脉比静脉的处理要更加积极一些，因为动脉无法使用压迫止血而静脉多数可以采用压迫止血。 ①、先来讨论一下腹腔干相关属支的出血，一般来说肝总动脉出血可以直接结扎（本文中讨论的主要是关于血管损伤较大难于缝合修补的情况，如果损伤较小可以简单缝合止血，则不再本文中赘述，下同！），一般是因为有胃十二指肠动脉供应肝总动脉。事实上肝固有动脉结渣只要门静脉的血流完整一般也不会有问题。（如果脾脏切除，损伤脾脏回流血管则会严重危及患者愈合。） 脾动脉如果损伤则可以结扎并切除脾脏，但也有部分病例可以不用切除脾脏（胃短、网膜左等侧枝供应），甚至有全胃切除术的病例术中损伤脾动脉结扎后脾脏未见明显缺血。 胃左和胃右血管的结扎原则上不会影响胃的血供。 胃网膜右动静脉的意外损伤出血要适当注意一下，一是要避免损伤胰腺，尤其是胰腺舌叶。二是要注意避免损伤胃结肠静脉干甚至是肠系膜上静脉主干。谈一下胃网膜右静脉的意外损伤缝合止血：一般的经验是三点压迫，主刀经由Kocher切口，食指及拇指压迫胃网膜右及副右结肠分支，助手压迫胃结肠静脉干便可有效控制出血，此时主刀即可从容缝合止血。 关于胃短血管的撕裂出血，如果血管残端已经缩进脾脏实质内部，一般较为成熟的经验是网兜式缝合止血。 ②、再来讨论一下肠系膜上动静脉的出血，一般来说只要距离肠系膜上动静脉根部超过10cm（甚至可以是7-8cm）以远的动静脉损伤都可以直接结扎，因为此处的侧枝已经相当丰富，而且可以确保绝大多数的小肠的直接血供。如果是距离更近的肠系膜上动静脉的损伤，则原则上需要修复，而不能简单结扎。 ③第三讨论一下肠系膜下动静脉的出血，这里要轻松一点，因为原则上肠系膜下动静脉都可自根部结扎而不会影响以乙状结肠为主的供应器官的血供。 ④第四讨论一下腹主动脉和下腔静脉的延续分支的出血的处理。无论是左右髂总静脉还是髂总静脉的内外分支，原则上来讲都可结扎。而除了单侧的髂内动脉外，任意一侧的髂外动脉和双侧髂内动脉（同时）都不能结扎。如果是合并全盆腔脏器切除则可以结扎双侧髂内动脉。髂总动脉损伤因为本身血管较粗一般可以直接修复，而较大缺损则是可以考虑使用人工血管修复。对于髂总血管出血的控制当不能直接使用血管阻断钳时，这里介绍一个较为实用的方法：三块纱布放在腹主动脉分叉上方，再以一个大S拉钩向下按压，则可以简单有效阻断大部分血流。如果损伤不大，只需数针缝合止血，这种方法非常简单有效。单侧髂外动脉损伤止血也与此类似。个别时候也可以用髂内动脉代替髂外动脉的方法，在较远处切断髂内动脉，再将髂内动脉游离，与损伤以远的髂外动脉吻合。 ⑤、最后讨论一下腹腔动脉和下腔静脉的出血的处理。 腹部动脉的出血的处理和下腔静脉的出血的处理原则截然不同，腹主动脉是拿起，下腔静脉是放下。 我来详细解释一下，由于作用重要，位置又十分隐蔽。普通手术很难损伤到这两个重要血管。损伤这两个血管的手术往往是比较复杂的腹膜后肿瘤切除手术。我前面谈到动脉损伤无法依靠简单压迫止血，而静脉则往往可以。所以有了上面一段话中的“腹主动脉损伤的首要处理是迅速拿掉肿瘤，下腔静脉则是放下肿瘤。” 具体来说就是，辅助动脉损伤时原则上是在尽可能不扩大腹主动脉损伤的基础上迅速拿掉肿瘤----为后续的腹主动脉损伤修复创造机会。而下腔静脉损伤多数情况下，只要能够放下肿瘤，使损伤的下腔静脉壁迅速贴合，出血往往能够停止。这是因为下腔静脉内压力非常低，甚至是负压，只要放下肿瘤，放下连带的静脉壁，使损伤处暂时闭合，即可有效止血，这时再备血，准备血管器械，甚至是请求经验更为丰富的主刀医生来协助都可以从容不迫。而腹主动脉损伤大出血留给主刀的时间可能只有数十秒到数分钟，如果不能迅速决断，锐性拿下标本，迅速阻断或缝合出血，分分钟就会危及病人生命。 相对于动脉出血静脉出血的处理要相对容易的多，留给外科医生的处理时间也长的多。针对下腔静脉的损伤出血这只补充说一句：肾门以下水平出血，可以直接结扎下腔静脉。 笔者手术团队针对腹主动脉大出血的成功病例都是在数十秒到数分钟内结束战斗的。这里面有直接缝合止血的，也有人工血管置换的。即使有充分的心理准备，反复的演练及实战经验，在每次面对新的病例的时候，仍不免紧张，肾上腺素水平飙升。 下面来谈一谈腹腔镜下的动静脉损伤的处理。 因为手术类型不同、配合不同、使用器械不同以及腹腔镜手术器械的放大作用。往往腔镜手术下出血的强度和严重程度都不如开放手术。 这里要讲的主要还是控制。由于腹腔镜手术多使用超声刀和电钩，一般来说只要不是鲁莽行事，绝不会出现大口径的主要动静脉损伤出血。多数都是小的损伤出血，只要配合好吸引器的使用，保持局部的术野清晰，使用钛夹、血管夹、甚至是镜下缝合都可以。这里要强调一下我们手术团队关于胃肠癌根治术膜解剖的四项原则：先膜后血管、先层次后离断，先钝性后锐性、先显露后处理。 因为完成的都是较为基础的手术和相对早期的病人，加之血管损伤一般也不大。腹腔镜下的出血多数可以在镜下处理。大家有没有发现超声刀一次性使用后由于刀头质量问题，导致的闭合凝血不充分的情况大大减少了。对于个别的闭合效果不好或者牵拉撕裂导致的小血管的出血原则上只要使用纱布稍加压迫即可有效止血，而不必反复烧凝。在没有吸凝棒、超声刀止血效果不佳而又不能单靠压迫止血时，使用分离钳钳夹出血点，再电凝止血，往往可以使令人恼火的止血一蹴而就。 最后讲一下个别中转止血的一点建议，既是镜下止血效果不佳，结合手术团队的技术能力，如果达到中转条件，及时中转止血，避免患者付出更大代价。在抢救生命的大出血的中转手术中中，没有那种方法比手术刀直接开服更为直接、快速和犀利的方法了。既是腹腔的大血管在汩汩出血，开腹付出的数毫升的出血就不值一提了，建议中线入路，没有大血管，也没有特别的组织，皮肤→皮下脂肪→白线，简单三层即可进腹，而且可以随意延长。关键时刻拿起手术刀，集中精力，收起刀落，二十秒进腹完全没问题。国内已有过腔镜胃肠手术，因术中损伤出血，中转不及时，最后病人在手术台上发生因出血而危及生命的惨痛教训。 一旦开腹对于经验丰富的外科医生来讲，处理腔镜手术中的那些出血就是分分钟的事情了。 为了避免大家歧义，我在这里举两个例子说明一下那些血是该出的血：一、直肠癌根治术，为明确近端血供，吻合前锐性剪开少量系膜，明视一下边缘血管的血供（我们曾总结为喷、流、滴、渗）。二、为止血中转开腹节约时间锐性进腹所出的血。等等还有其它的很多例子我们就不一一列举了。 最后附上我们手术团队张俊立博士总结的，关于年轻医生在腹腔镜直肠癌手术实战操作中，早期可能会遇到的一些血管损伤出血的经验和体会： 相信每一位年轻的胃肠外科医生在欣赏国内大家手术视频的时候都曾幻想过，有一天自己也能像他们一样，把腹腔镜直肠癌手术的术野做到洁白无瑕的无血画面。但是往往理想很丰满，现实却很骨感。在我们实际操作的过程中，还是会表现出眼高手低，抱着术中不出血的想法开始，最后却未能如愿，甚至会很狼狈。下面结合个人所学及浅薄临床经验，针对腹腔镜直肠癌手术的各个出血风险点及预防做一简单阐述。 1.肠系膜下动脉出血 在最初做腹腔镜直肠癌手术的时候，大部分同道都会想在距腹主动脉1cm左右的位置把肠系膜下动脉剥离成骨骼化的状态，毕竟国内很多大家在演示的过程中都达到了这样的水准。这样做确实也便于血管的夹闭和离断。但在实际操作过程中，往往游离到脉络化水平后操作就比较困难，此时血管鞘比较光滑，很难去突破。个人尝试过使用超声刀小嘴垂直血管直接咬或者利用超声刀工作面顺着血管走向去拨和捅，电钩垂直血管直接电凝剥离等方法。曾经在使用电钩的时候损伤到了肠系膜上动脉，好在距离血管根部比较远，果断血管夹夹闭后离断血管。年轻医生在腹主动脉水平损伤肠系膜下动脉，然后又在腹腔镜下成功缝合的情况还是比较罕见的，大多数情况下都是会选择果断中转开放。现在回头来看，对于初学者来说，肠系膜下动脉做到脉络化即可，后面操作水平提高后再慢慢尝试去做骨骼化。同时一定将肠系膜下动脉自根部游离1cm以上，便于血管夹夹闭。如果近、远端血管夹距离过近，可以使用剪刀离断血管，避免使用超声刀烧坏近端血管夹，造成出血的狼狈场面。另外，不建议初学者使用电钩裸化肠系膜下动脉。很多专家的电钩操作已经达到了出神入化的境界，纵然如此，他们在游离肠系膜下动脉时也会换成超声刀操作。 2.肠系膜下静脉出血 系膜下静脉的出血往往是由于初学者操之过急，超声刀损伤静脉壁或者血管裸化不充分的情况下血管夹夹闭部分静脉壁造成的。这就需要我们对肠系膜下静脉血管的位置做一个预判，一般是在距离肠系膜下动脉左侧水平方向1-2cm。特别对于系膜肥厚的患者，需要使用超声刀从肠系膜表面逐层深入的剥离，最好做到每一刀都是确切咬断，避免盲目使用超声刀大口咬合离断。非重要区域操作可以适当加快速度，重点区域还是要谨慎操作，文武之道，张弛有度。 3.性腺血管出血 在钝性加锐性游离乙状结肠系膜与Toldt筋膜之间的间隙时，常常遇到性腺血管的滋养小血管撕裂出血，这个不必太担心，使用超声刀慢挡即可。但是有时候会遇到Toldt间隙不那么明确，超声刀误伤到性腺血管的时候就应该重视起来。镜下操作娴熟的医生可以选择小针细线缝合，或者果断上血管夹夹闭性腺血管，以绝后患。我们手术团队之前在开放手术中遇到过一例性腺血管出血的男性患者，当时是属于静脉出血，纱垫压迫后不再出血，术毕关腹。患者安返病房后出现腹腔出血，给予静脉应用止血药物后，引流液颜色慢慢变浅。但在药效消退之后腹腔再次出血，而出血速度和出血量又让人下不了决心二进宫，于是选择给予输血。就这样反复折腾了一周后出血才算完全控制，期间患者始终未下床活动，医生也一直提心吊胆。实际上，个人一直觉得和肠系膜下动脉、乙状结肠动脉等这些有名血管射血性出血相比，性腺血管术中出血一直是像个害羞姑娘，细水潺潺的流，因此不容易引起足够的重视。但是经此一役，在以后的临床工作中绝对不会再怠慢它了。总结成一句话就是，术中遇到性腺血管出血，千万不要压迫止血了事，一定要缝扎确切止血。 4.左侧髂总静脉出血 这个大家可能遇到的最少了，而且应该是毕生也不想遇到它。在我们团队腹腔镜手术开展的早期确实遇到了一例。患者是一个较瘦的女性患者，在游离跨髂血管直肠左侧侧腹膜时，把深蓝色的静脉壁当作了空虚的侧腹膜，超声刀上去直接损伤。好在血管的破损不大，镜下确认压迫止血明确后果断中转开腹缝合。开腹后松开压迫的止血钳，出血立即充满了整个盆腔，后来考虑应该是开腹过程中压迫的止血钳撕裂了破口。好在主任经验丰富，用手指先去压迫出血点，再分开两指压迫近远端，先从撕裂区的正常血管壁缝合，朝着破损区方向缝合收紧，破口逐渐变小，直至关闭破口。这种经历着实让术者肾上腺素又飙升了一回。之前确实也看过国内大家的演示视频，清扫侧方淋巴结时，髂外静脉发生意外损伤时，术者的反应十分敏捷，直接钳夹破口，静脉破口得到完美缝合。这个确实需要极大的勇气和高超的镜下操作能力，对于资历尚浅的医生来说还是尽可能远离它吧。常规腹腔镜直肠癌手术走对层次后，其实应该是看不到或者仅隐约看到髂总静脉或者髂内静脉。如果看到光滑的髂血管静脉壁，只能说明走的太靠盆壁了。 张博士这一段写得比较长，我们计划分两部分发出来，这是第一部分！ 最后我们手术团队祝关注本公众号的广大同道和社会各界朋友，新年快乐！工作顺利！身体健康！万事如意！ |
|
|
