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前交通动脉是颅内动脉瘤最常见的发生部位之一。前交通动脉动脉瘤的解剖结构差异很大，其载瘤动脉迂曲、含有多个分支和穿支动脉、多数体积较小、易于破裂并表现出严重的神经功能缺损和精神症状，治疗难度大。即使对于经验丰富的术者来说，该部位动脉瘤的治疗也是一种挑战，并没有统一的显微外科或血管内治疗标准可以遵循。在本章中，我们将分析血管内和显微外科治疗的一些细微差别，用于指导治疗方式选择。
前交通动脉是颅内动脉瘤形成的最常见位置之一。前交通动脉动脉瘤约占全部未破裂动脉瘤的10%，占破裂动脉瘤的45%，且极易破裂，需积极治疗。前交通动脉动脉瘤破裂常导致大脑纵裂SAH，也可能在额叶底部形成脑内血肿（呈“火焰”形），或出血突破终板进入第三脑室形成脑室内积血。前交通动脉与垂体、下丘脑、视神经、视交叉等结构相邻，动脉瘤破裂后损伤上述结构可出现中枢性尿崩、下丘脑功能紊乱以及视力障碍等。大脑前动脉（ACA）起始于颈内动脉（ICA）末端，向内跨过视神经走行于中线区域，给大脑内侧供血（图1）。ACA分为以下节段：A1（交通段前），从ICA末端至前交通动脉发出处；A2（交通段后），从前交通动脉发出至胼胝体嘴；A3（胼胝体前），胼胝体膝部周围；A4（肼胝体上），肼胝体体部前上方；A5（胼胝体后），胼胝体体部后上方。前交通动脉位于视神经上方，平均约有8支豆纹动脉由A1段顶壁发出，供血区域为前穿质、额叶底部、下丘脑、前连合、透明隔和嗅旁结构。Heubner回返动脉是最内侧的豆纹动脉，通常起源于A2段的外侧壁（也可以起源于A1段或A1、A2段的交界区域），于A1段上方向后走行，供血区域为尾状核头、壳核、苍白球外段和内囊前肢。前交通动脉复合体在中线处与双侧大脑前动脉Al段相连，双侧A2段在大脑纵裂中走行。穿支动脉由前交通动脉复合体发出，供应下丘脑、嗅旁正中核、胼胝体膝部、穹窿柱、透明隔和前穿质。ACA在解剖学上存在诸多变异，最常见的变异类型是发育不良的A1，它在前交通动脉动脉瘤人群中发现的比例越来越高；其他变异包括开窗前交通动脉、副前交通动脉、副A2、单侧大脑前动脉和双裂ACA。由于血流改变参与了前交通动脉动脉瘤的形成，因此在前交通动脉动脉瘤人群中ACA解剖结构变异所占比例越来越高。
双侧大脑前动脉起源于双侧颈内动脉，于视神经、视交叉上方向内侧走行，由前交通动脉所连接后共同走行于大脑纵裂中。Heubner回返动脉通常起源于A2段的外侧壁，于A1段上方向外侧走行，后与其他豆纹动脉相汇合。RAH—回返动脉；MCA-大脑中动脉；ICA-颈内动脉；ACoA-前交通动脉；LSA-豆纹动脉。显微外科治疗包括动脉瘤夹闭重建载瘤动脉和搭桥孤立动脉瘤。由于动脉瘤位于中线，任意一侧都可以作为手术入路。优势侧A1是选择手术入路最重要的参考因素。大部分前交通动脉动脉瘤患者都会存在优势侧A1和发育不良A1。为了在动脉瘤显露过程中可以实现早期近端控制，通常选取A1优势侧作为入路侧。 对于破裂动脉瘤而言，这一因素更为重要，因为在这种情况下，早期近端控制更为必要。通常，前交通动脉复合体会在轴位上扭曲或在冠状位倾斜。因此，在术前血管造影中观察这种扭曲或倾斜非常重要，可以预测术中哪些血管是完全可见，而哪些血管是隐藏在额叶下方或纵裂内。发育不良型A1可以加重这种扭转和倾斜，其他影响手术入路侧别选择的因素包括动脉瘤是否为多发以及动脉瘤的朝向。例如，利用一侧手术入路可以同时处理同侧的其他动脉瘤；指向手术入路侧的动脉瘤更容易在术中观察到，而指向手术入路方向以外的动脉瘤则由于被前交通动脉复合体遮挡很难观察到。在其他条件相同的情况下，倾向于选择非优势半球侧以避免损害语言功能。 显微外科夹闭（图2和图3）是一种可靠的前交通动脉动脉瘤治疗方法，更倾向于夹闭的因素包括年轻患者、未破裂动脉瘤、SAH导致的严重脑内血肿，以及存在妨碍血管内治疗的动脉瘤近心端血管结构。是否选择开颅手术也要考虑术者的治疗经验。标准的翼点入路足以满足大多数前交通动脉动脉瘤的手术需要，能提供良好的视野以显露所有相关的重要解剖结构。对于复杂或巨大的前交通动脉动脉瘤，可能需要选择显露更加充分的眶颧入路。也可以根据动脉瘤解剖特点和术者的经验选择更微创的手术入路，如小翼点入路或经眉弓眶上入路等。对于已破裂的前交通动脉动脉瘤，标准翼点入路是首选，方便释放脑脊液促进术中脑组织松弛、塌陷。
图.2 显微手术夹闭示意图 朝向前方的前交通动脉动脉瘤用一个简单的直夹来夹闭。此类动脉瘤通常会遮盖对侧的Al、A2交界。ICA-颈内动脉；MCA-大脑中动脉；RAH-回返动脉。
图.3 显微外科夹闭病例
患者为年轻女性，因头痛行检查发现颅内巨大动脉瘤（A），3D-DSA检查结果显示双侧A2由宽颈动脉瘤发出。考虑到患者年轻，动脉瘤未破裂，颈宽，给予手术夹闭治疗。术中可见动脉瘤突向上方的半球间裂，瘤体遮挡对侧A（B）。选用开窗直夹夹闭动脉瘤（C）。选取开窗夹不是为了跨越动脉，而是为了改善视野、增加夹闭力量，夹闭后对侧A2显露良好 本书前面章节已经介绍了动脉瘤分离显露的基础解剖知识。对于前交通动脉动脉瘤，分离显露的重点应是识别双侧A1、A2和Heubner回返动脉。通常情况下，位于A1上方的Heubner回返动脉会首先被看到，保留Heubner回返动脉非常必要，因为其损伤后脑缺血可能导致严重的神经功能缺陷。此外，术中可以打开终板，以释放脑脊液，使大脑松弛、塌陷。术前血管造影明确动脉瘤的朝向非常重要，因为它会影响预期的分离显露和动脉瘤夹闭方案。朝向下方的动脉痛通常会遮挡对侧A1，可以用简单的直夹夹闭。朝向前方的动脉瘤会遮挡对侧A1与A2的交界部位，亦可用简单的直夹夹闭。朝向上方的动脉瘤会隐藏在大脑半球间的裂隙内，遮挡对侧A2，因此需要采用更加复杂的动脉瘤夹进行夹闭，如多个直夹并排夹闭或一个开窗夹子夹闭。朝向后方的动脉瘤会给术者带来更大的挑战，因为通常躲藏在前交通动脉复合体之后，并且遭挡穿支血管，因此需要选用更加复杂的动脉瘤夹，如能够避开同侧A1的开窗夹。前交通动脉动脉瘤显微外科夹闭术后神经心理功能可能下降，一直以来备受关注。如前文所述，来自前交通动脉复合体的穿支主要供应下丘脑前部、透明隔、扣带回前部、穹窿柱以及肼胝体前部。损伤这些穿支动脉会引起一系列神经功能障碍，包括记忆障碍、人格改变、虚构症、动机减弱和持续症。这些细小穿支动脉的损伤与否可能是显微手术夹闭与血管内治疗临床效果差异的原因，在决定前交通动脉动脉瘤治疗方案时，应考虑这些潜在风险。动脉瘤孤立联合血管搭桥的术式临床很少使用，主要用于治疗其他方式无法处理的、巨大而复杂的前交通动脉动脉瘤（图4）。理想的方案是，术前体位摆放就应使患者处于可行搭桥手术的最佳体位，术中充分准备好潜在的吻合部位。尽管术中临时将手术夹闭更换为血管搭桥可能会带来很多的困难和风险，但是术者应当始终将其作为一种可能，纳入术前的方案设计之中。如果一例巨大的前交通动脉动脉瘤具有一支优势A1和一支发育不良的A1，或者在A1与A2连接处存在较宽的瘟颈，无法获得满意的夹闭角度，术者应当考虑联合应用血管搭桥术。术中应考虑血管搭桥的其他因素包括靠近A2流出端的动脉瘤、血管腔内血栓形成、因动脉粥样硬化导致瘤颈夹闭不完全、穿支动脉和RAH保护困难、长时间的暂时性血管闭塞以及潜在的缺血性事件等。需要特别强调的是手术夹闭联合血管搭桥术治疗前交通动脉动脉瘤会大大增加穿支动脉损伤的风险。 
巨大、不规则、梭状动脉瘤累及Al、A2和AComA复合体，采用动脉瘤孤立+A3-A3侧侧吻合术式。血运重建后对侧ACA的血流不仅供应患侧吻合口远端ACA区域，还供应吻合口近端ACA区域直至RAH起始部（黄色箭头）Abla和Lawton回顾了10例颅内到颅内（IC-IC）搭桥手术治疗的复杂大脑前动脉瘤，其中一半是前交通动脉动脉瘤。由于患者数量少、病变种类多，该研究对于制订完整精确的前交通动脉动脉瘤治疗策略并没有非常重要的意义。如果术中一支A2血流可以保留，那么双侧A3之间的搭桥是适用的。如果术中动脉瘤夹闭时双侧A2的血流都被阻断，则需要采用双血管移植术。笔者倾向于选择两次手术分别从纵裂入路和额下入路完成治疗，而不是通过更大范围的开颅手术一次解决。自2002年国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（the international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）结果发表以来，血管内治疗变得越来越普遍。该试验表明对于因动脉瘤破裂而接受血管内治疗的患者，1年后临床疗效显著好于接受动脉瘤夹闭血流重建手术的患者。传统的血管内治疗方案包括弹簧圈直接栓塞、球囊辅助栓塞（BAC）和支架辅助栓塞（SAC）。最近几年又发展起来数项新技术和新装置，包括血流导向装置（FD）、“瘤腔内导流”装置Woven EndoBridge（WEB）（Seons Medical，Aliso Viejo，CA）和pCONus支撑支架装置（phenox GmbH，Bochum，Germany）。载瘤动脉闭塞（parent vessel occlusion，PVO）很少使用，除非是在前交通动脉复合体有许多分支/穿支血管或出血无法控制的紧急情况下。血管内介入手术治疗前交通动脉动脉瘤的效果通常与动脉瘤本身的解剖关系不大，但与其近端解剖结构关系密切。对于任何颅内病变的血管内治疗，术者对微导管/微导丝的控制程度和定位送达能力与血管的解剖结构密切相关，屈曲的血管形态会使得微导管/微导丝的控制程度和定位送达能力下降，甚至无法进入动脉瘤。前交通动脉动脉瘤的解剖不同于颈内动脉（ICA）和大脑中动脉（MCA）动脉瘤，在ICA与大脑前动脉（ACA）交界处有一额外的反曲结构。对于主动脉弓和颈内动脉迂回弯曲的患者，即使从ICA进入ACA也很困难。而且，一旦导管进入ACA后，术者也基本失去了对其的控制能力，在进入ICA-ACA交界处积累的能量将会随微导管传递至动脉瘤内，增加术中破裂风险。克服血管弯曲解剖的策略包括使用支持性更佳的导管，桥接一个远端通路导引导管（DAC），以及利用各种类型微导管/微导丝进行组合。如果直接进入ACA不可行，则可以选择在MCA近端置人球囊，将微导丝送入A2段后回撤，利用反弹将其送入ACA起始部。单纯弹簧圈栓塞（图5和图6）可用于瘤颈无分支的窄颈动脉瘤。血管内治疗通常经优势侧A1进行。如果存在共优势的对侧A1，那么根据动脉瘤的解剖结构和投影方向，两侧A1都可使用。球囊辅助栓塞（图7和图.8）是治疗宽颈动脉瘤的一种选择，尤其是伴有SAH的患者，因为这些患者最好能避免双重抗血小板治疗，而双重抗血小板治疗对于支架辅助栓塞或血流导向治疗是必需的。在球囊辅助栓塞治疗中，根据瘤颈解剖结构，球囊可以置入同侧A2，也可以穿过前交通动脉复合体置人对侧A2。Fang等对1552例血管内治疗的前交通动脉动脉瘤进行荟萃分析，其中大部分病例采用单纯栓塞治疗。血管造影显示术后即刻和长期的完全/近全闭塞率分别为88%和85%，术中破裂率为4%，围手术期残死率为3%，手术相关残疾率和死亡率分别为6%和3%，再出血率为2%，二次治疗率为7%，其中破裂和未破裂动脉瘤的治疗效果无显著差别。Gonzalez等对181例弹簧圈栓塞的动脉瘤进行评估，以确定哪些因素对血管造影结果有正面或负面影响。结果发现动脉瘤直径较小（<10mm）、颈宽较小（<4mm）、瘤顶朝向前与治疗结果良好相关；而动脉瘤直径>10mm、瘤颈位于前交通动脉复合体、瘤顶朝向后以及首次弹簧圈栓塞不完全等与动脉瘤复发有关。当然也有研究表明，较小的前交通动脉动脉瘤术中破裂风险更高。
图.5 单纯血管内栓塞治疗示意图
图.6 单纯血管内栓塞的治疗病例 患者，中年女性，SAH，发现一小的、向下、窄颈动脉瘤，起源于前交通动脉（A）。动脉瘤破裂且糯颈狭窄，接受单纯血管内栓塞治疗（B），术后即刻可见动脉瘤宪全闭塞（C），随访造影动脉瘤未见显影（D） 
一例宽颈动脉瘤治疗中，球囊从同侧Al横跨前交通动脉复合体进入对侧A2。
患者，老年男性，SAH，诊断发现一小的、突出、低纵横比动脉瘤（A）。考虑到动脉瘤破裂且颈宽，接受球囊辅助栓塞治疗（B），术后即刻动脉瘤完全闭塞（C），随访时动脉瘤未复发（D）支架辅助弹簧圈栓塞（图9和图10）是治疗未破裂宽颈前交通动脉动脉瘤的理想选择。通常情况下，单个支架既可以穿过前交通动脉复合体进入对侧A2，也可以直接进入同侧A2，具体取决于动脉瘤的解剖结构。前交通动脉复合体的独特解剖结构也需要更多可供选择的支架类型，包括Y、X和H型支架。患者应在接受支架辅助栓塞治疗前的几天内接受双重抗血小板治疗。
支架辅助栓塞治疗宽颈动脉瘤中，支架横跨同侧A1，穿过前交通动脉复合体进入对侧A2。 图10 支架辅助栓塞病例患者，中年女性，头痛行DSA检查发现Al-A2段巨大、未破裂、宽颈动脉瘤（A）。考虑到动脉瘤未破裂且瘤颈较宽，采用支架辅助栓塞治疗（B）。栓塞后复查造影见动脉瘤顶仍有部分显影（C），后期造影随访可见填塞的弹簧圈中心仍有少量显影（D），但对于整体治疗效果影响不大。支架辅助栓塞亦可用于破裂动脉瘤，但双重抗血小板治疗会增加出血风险。另 外，如果需要联合实施其他治疗方案或手术，如脑室腹腔分流术等，支架辅助栓塞会增加相关的出血风险。Johnson报道了采用支架辅助栓塞治疗64例前交通动脉动脉瘤的经验，其中4例为破裂急性期，其余为未破裂或很久之前发生过破裂，治疗相关并发症发生率和死亡率均为1.6%。血管造影显示即刻完全闭塞率为50%，后期随访完全闭塞率为70.9%，需再次治疗率为5.5%。Fan比较了单纯弹簧圈栓塞与支架辅助栓塞治疗前交通破裂动脉瘤的优劣，发现支架辅助栓塞的并发症率较高，而术后即刻完全闭塞率较低。FD（图11）治疗的又一超适应证应用是难以用其他血管内或显微外科技术治疗的复杂、宽颈、未破裂并曾接受过治疗的前交通动脉动脉瘤。FD装置通常放置入同侧A2（而不是穿过前交通动脉进入对侧A2），也可以采用双侧FD装置以构建H型通道。与其他支架辅助栓塞技术一样，患者需在治疗前接受双重抗血小板治疗。 
图11 血流导向装置示意图 FD装置被用于治疗一例复杂Al-A2交界处的梭形动脉瘤，装置横跨同侧A1至A2段。Colby等回顾了41例接受FD治疗的前交通动脉动脉瘤或Al-A2段动脉瘤（Colby等，2017），其中44%有SAH病史，一半的患者有过其他治疗经历。结果显示96%的病例FD植入成功，4%的病例辅助弹簧圈栓塞。手术相关并发症包括一例卒中，两例出血，无死亡病例。术后即刻完全闭塞率为81%，随访远期完全闭塞率为85%。 新型治疗装置
新型治疗装置已经用于累及A2起始段的宽颈动脉瘤血管内治疗。WEB（图12）是一种由两层镍钛合金网编织成桶状的自膨式血管内治疗装置，也被称为“瘤腔内导流装置”。许多研究和系统综述已经报告了新型WEB在各种宽预动脉动脉瘤中的应用效果。Gherasim等发表了目前唯一一项WEB治疗前交通动脉动脉瘤的研究结果（Gherasim等，2015），10例未破裂动脉瘤的治疗或功率为70%，1例发生血栓，短期随访中6例获得满意疗效（3例完全闭塞，3例颈部残留）。WEB既可以用于破裂动脉瘤，也可以用于未破裂动脉瘤，且不需要双重抗血小板治疗。
采用WEB装置治疗一例巨大宽颈动脉瘤，其中两组A2血管均起源于该动脉瘤瘤颈。许多新型裁瘤动脉支架也在不断开发中。最近，Labeyrie等报道了一组采用pCONus装置治疗前交通动脉动脉瘤的早期临床经验（图13）。该装置是一种自膨式血管内支架，远端带有花瓣样结构，使用时将其支架部分置于传人动脉内（例如前交通动脉动脉瘤中的优势侧A1），远端的花瓣式支撑结构在动脉瘤近心端支撑填充在瘤内的弹簧圈。该组病例共36例，其中7例发生SAH，手术相关致残率和致死率分别为11%和0%。术后即刻血管造影结果示完全闭塞率为56%，痛颈残留率为25%，瘤体残留率为19%；随访示动脉瘤再通率为9%，二次治疗率为11%。
使用pCONus治疗一例巨大宽颈动脉瘤，其中两组A2均起源于动脉瘤颈。pCONus可放置于同侧Al，其远端花瓣样结构用于支撑填充在瘤内的弹簧圈。治疗策略
目前临床上尚无前交通动脉动脉瘤的标准治疗方案，不同病例之间的一些细微差别可能有助于指导治疗（图14）。基于ISAT和BRAT两组研究，血管内治疗可以优先考虑用于破裂动脉瘤，其中窄颈动脉瘤可选用单纯弹簧圈栓塞。如果瘢颈较宽，可选择球囊辅助栓塞。如果破裂动脉瘤同时具有以下特点，包括宽颈、年轻、Hunt-Hess分级良好、伴有脑出血和/或存在血管内治疗的解剖障碍等，可以选择显微手术夹闭。考虑到双重抗血小板治疗的风险，动脉瘤破裂的急性期应尽量避免采用支架辅助栓塞和血流导向治疗。未破裂前交通动脉动脉瘤有更多的治疗选择。简单的窄颈动脉瘤可用单纯血管内栓塞；而宽颈动脉瘤根据患者年龄、手术风险和是否需要双重抗血小板治疗等因素，可选择球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞或显微外科夹闭。瘤颈累及双侧A2起始部且不适用传统技术的宽颈动脉瘤，可以选择更加复杂的支架辅助栓塞（如Y型、X型或H型）或其他新型治疗装置，比如WEB或DCONus支架。复杂的、非囊状和复发动脉瘤也是FD治疗的适应证，无法采用FD治疗的大型/巨型非囊状动脉瘤可选择孤立＋血管搭桥。当然，每个病例都是独特的，需制订最佳的个体化治疗方案。ONeill等（2016）发表了对比显微外科夹闭、血管内弹簧圈栓塞和支架辅助栓塞治疗未破裂前交通动脉动脉瘤的系统分析报告。单纯栓塞的并发发病症率（0.8%）明显低于手术夹闭（4.4%）和支架辅助栓塞组（7.9%）。单纯栓塞的死亡率（0.0%）也明显低于手术夹闭（0.3%）和支架辅助栓塞组（1.1%）。
对于前交通动脉动脉瘤的治疗没有统一的标准。不同病例之间的一些细微差别可能有助于指导治疗。
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