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本文是由武威市中医医院脑病科介入团队赵宝元、潘生智、李正大带来的病例分享，欢迎阅读。 -患者信息- 患者ChyQ，男，70岁，“1天前出现间断性左侧上下肢无力，不能行走2次，再发并加重4小时”入院。查体：左侧上肢肌力0级，下肢肌力1级，嗜睡，言语含糊，NIHSS评分：11分。既往无高血压、糖尿病病史。 病 术前影像 CT检查无出血和低密度改变。核磁示：右侧大脑中动脉区域脑梗塞。  MRA示：右侧颈内动脉未显影。基底动脉通过后交通向右侧大脑中代偿供血。  评估： 加重时间窗<6小时，NIHSS评分：11分，CT检查无出血和低密度改变。FLARE序列无低密度影，具有神经功能缺血性损害。 时间窗<6小时，NIHSS评分>6分，符合静脉溶栓和血管内介入治疗。 静脉溶栓： 患者体重70Kg，给予阿替普酶6.3mg静脉推注，剩余43.7mg 1小时内泵入，溶栓后评估患者意识较前明显好转，但肢体肌力好转不明显。 结合MRA右侧颈内动脉未显影，立即行血管内治疗。 局麻下经股动脉穿刺造影示： 右侧颈内动脉起始部小残端呈鼠尾状，考虑为颈内动脉狭窄新近闭塞。左侧颈内动脉未向右侧大脑中代偿供血。  病 手术方案 球囊导引导管(BGC)阻断近端、开通闭塞，清理瘀滞血液： 1、035in泥鳅导丝携带125单弯、8F导引导管置于颈总动脉，泥鳅导丝尝试，顺利通过狭窄部位，到达C1段，容易开通，8F导引导管同轴通过狭窄困难，可能导致滞留血栓逃逸。 2、撤出泥鳅导丝和8F导引导管，再次沿泥鳅导丝将单弯造影导管和8F球囊导引导管（BGC）同轴到达颈总动脉闭塞近端。  3、尝试开通： 8F球囊导引导管支撑下，泥鳅导丝携带125单弯尝试，顺利通过狭窄部位，将单弯导管沿泥鳅导丝顺利穿越狭窄部位(麦瑞通造影导管头端与导丝契合)到达C1段。 4、8F球囊导引导管充压： 推注0.6ml肝素造影剂充压起到阻断近端血流。 5、清理瘀滞血液： 考虑血栓负荷大，撤出泥鳅导丝直接利用单弯导管抽吸，抽出大量黯红色血栓。  病 手术过程 造影示： 通过在C1段的单弯导管造影，颈内动脉通畅，大脑前动脉显影，右侧大脑中动脉分叉部存在血栓。可能为抽吸不彻底，造影时血栓逃逸。(应微导管造影)  支架取栓： 泥鳅导丝携带单弯造影导管和银蛇070中间导管同轴顺利通过狭窄部位到达C1以远，撤出单弯造影导管。 微导丝携带微导管将银蛇070中间导管置于C5眼动脉段，但血管迂曲难以通过，微导丝携带微导管到达M16*30支架置于M1分叉近端释放支架。 抽吸中间的同时将支架缓慢拉回入中间导管撤出体外，检查支架内少量血栓。造影示血流达到3级再通。但颈内动脉起始部狭窄明显。  BGC保护下置入保护伞，球囊扩张处理狭窄： 颈内动脉起始部狭窄明显，将保护伞置于C1段，再将球囊导引导管泄压。 5x30mm球囊扩张至12个ATM后泄压。心率降至36~40次/分，血压降至90/60mmHg。立即给予阿托品0.5mg推注，嘱患者咳嗽心率回复至60~70次/分，血压回升。 造影显示：血流通畅，残余狭窄约30%。未置入支架。停留10分钟造影血管未回弹，血流畅通。 回收保护伞：沿保护伞导丝将单弯造影导管到达颈内动脉C1段回收保护伞。给予替罗非班8ml推注。  病 术后 术后造影示：右侧颈内动脉血良好。残余狭窄约30%。颅内血管动脉期、动脉晚期显影清晰。结束手术。  术后心率100次/分，血压130/70mmHg，意识清，问答切题，伸舌可，言语略含糊，左下肢肌力2级+，左上肢肌力1级。NIHSS评分8分。 继续给予替罗非班4ml泵入、依达拉奉、双抗、脑保护治疗。 术后复查： 术后24小时左侧上肢肌力2级，下肢肌力4级，复查CT小片状低密度影。可搀扶行走，2周后左侧上肢肌力4级，下肢肌力5-级。  ✦ 体会与思考 1.BGC保护下导丝通过闭塞段 导丝通过闭塞段是第一个可能发生栓子逃逸的关键点，急性颈动脉闭塞的最常见机制为颈动脉斑块的破损诱发急性血栓形成。在闭塞段滞留血液存在血栓的可能性较大，导丝导管通过闭塞处可能造成栓子逃逸，导丝导管通过闭塞处时尽可能的将BGC尖端接近闭塞处充盈球囊，最大限度地阻断前向血流，减少栓子逃逸风险。  2.BGC保护下微导管造影 微导管造影的目的一是判断血栓的位置和负荷，二是判断狭窄的节段和长度。微导管造影时在充盈BGC球囊条件下尽可阻断前向血流，柔和逐渐增加力量的手推造影，减少因造影造成血栓移位到远端的可能，称之为BGC保护下的微导管造影。本例操作中直接单弯造影可能造成了血栓向远端的移位。 3.BGC和保护伞无缝衔接保护下的球囊扩张 为了最大限度地防止栓子逃逸，BGC球囊近端阻断清理闭塞远端的血栓，在微导管造影后交换保护伞，保护伞释放后BGC球囊去充盈，做到保护“无缝衔接”。最大限度地防止扩张时的斑块脱落栓子逃逸。 术者简介 赵宝元主任医师 武威市中医院 神经内科
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