冯老医案：茯苓四逆汤案及老师解惑

作者：杨雅阁 喻刚

杨雅阁，胡希恕经方医学郑州传承基地

喻刚，冯世纶经方医学传承班第27期学员

颜某某，男，45岁，初诊2023年2月3日。

患者身瘦，2019年车祸后，颅底骨折出血，善忘，眠差，易醒，多梦，汗出不多，怕冷，纳差，不能食凉，食则腹泻，大便粘，日1行或2日1行，粘不成形，口中和，不思饮，无性欲，夜尿1次，急躁；苔白厚，脉细。

老师处方：茯苓12 党参10 白附片30 炮姜10 炙甘草6，7剂。

二诊2023年2月24日，乏力好转，纳差，大便粘，眠差，双拇趾凉，苔白根腻，脉细。

老师处方：上方增白附片（先煎）45，加桂枝10丹皮10当归10水蛭10，7剂。

三诊2023年4月8日，纳可不多，大便2日一行成形，怕冷四逆，足大趾凉，早起流清涕，小便黄，善忘，易害怕；苔白腻舌暗，脉细弦数。

老师处方：吴茱萸15 桂枝10 白芍10 当归10 炙甘草6 细辛6 川芎6 茯苓15 自加生姜3片 大枣4枚 黄酒20cc，七剂。

整体辨证分析与体会：

患者谈及4年前的车祸以及车祸导致的颅底骨折出血，言下之意是提醒老师，目前的症状是否与当时的损伤存在关联。尽管如此，老师并未如时方派一样，从活血壮骨，补肾化瘀入手，而是仍然详细获取患者刻下的四诊信息，在此基础上辨证施治。

患者纳差、乏力、善忘、眠差、多梦、怕冷、脉细，机能沉衰之像显著，陷入阴证，从纳差，食凉则泻、大便粘不成形等症状来看，辨病位为里，病情为虚寒当无异议。患者虽然急躁，但是口中和，且无舌红苔黄脉数等证，当无阳明里热之患。善忘、眠差、多梦、脉细、怕冷，综合来看，当为津亏血虚，心神失养而致。苔白厚，不思饮，夜尿1次，应有水饮之毒。急躁，考虑寒饮上犯。整体辨证考虑为里虚寒停饮，六经辨证为太阴病，老师先从里虚寒停饮入手处方为茯苓四逆汤原方。

二诊患者症减，但是仍然纳差，便粘，肢端怕冷，苔白根腻，脉细，病机并未发生改变，故仍用原方，但在此基础之上增附子以加强温阳化饮之力。考虑患者骨折出血日久，为陈旧性瘀血，故加桂枝、丹皮（有桂枝茯苓丸之意），增当归，水蛭，养血化瘀。

三诊患者大便成形，纳可，说明太阴里虚寒的状况已经改善，而以四逆怕冷为主，兼有鼻流清涕等表证，整体辨证考虑为表邪里寒并血虚饮停，六经辨证为太阳太阴合病，治以建中和荣固卫，更以温中化饮，予当归四逆加吴茱萸生姜茯苓汤。

冯老常说：首诊方子可以开得小一些，单刀直入，先看看大致方向对不对，二诊再考虑是否合方，此医案即是明证。老师首诊并未兼顾患者血虚血瘀的情况，不是毕其功于一役，而是专注于改善患者的里虚寒停饮，待主要矛盾基本解决后再根据情况逐步清理战场。

老师答疑解惑：

问：老师，这个病人，初诊当时怕冷、腹泻、急躁，老师开的茯苓四逆汤，老师，这个茯苓四逆汤具体临床应用的要点是什么？

答：咱们这茯苓四逆啊，勉强吧，应该用生附子，没有。茯苓四逆汤，那就是四逆，手脚冰凉，脉微细，心下痞硬满，还有水饮证，加茯苓，就是有心悸、烦躁这些症状，人参，心下痞硬满，四逆汤变来的嘛。这里头的急躁，相对的来说，是水饮上犯，它不是一个热，我们看，他吃了以后，还舒服，没上火，按里虚寒治，判断了里虚寒以后，再找具体的方。

问：老师，三诊，为何辨为当归四逆加吴茱萸生姜汤呢？

答：就是啊，当时就是说，有一点表了，这回干脆变成表了，有太阳太阴合病了，里寒外也寒，里外都寒，因为里寒造成的外寒，外也寒，但是还是里寒为主，所以这里头加强治里寒的吴茱萸。

问：老师，三诊当归四逆加吴茱萸生姜汤，加这个川芎，是为了化瘀吗？

答：不是通草吗？

问：哦，川芎是代替通草啊？

答：对对，通草弄得老有争议，胡老注释，古代的通草就是现在的木通，这么注解了，实际他弄反了。古代的木通是现在的通草，这样讲还行，为什么？一派的虚寒，哪能用苦寒的药啊，木通是苦的啊，所以说，胡老不知道怎么讲的，通草就是木通，应该反过来，古代的木通就是现在的通草，通草淡，没有苦味，所以这个，我们干脆不用它，因为它起什么作用，真闹不清楚，有点利尿作用，它还哪有通络作用啊，用川芎代替通草。