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温里剂：以温热药为主组成，有温煦助阳、散寒通脉等作用，用于治疗里寒证的方剂。属于八法中的温法。 分类：温中祛寒、回阳救逆、温经散寒 里寒证：表邪入里、寒邪直中、过食生冷或误治、寒从中生 ①前三种情况属于外来邪气，阴盛则入三阴之脏（太阴、少阴、厥阴） 太阴/脾--症状相对局限，以脘腹冷痛、四肢冷为主要表现 少阴/肾、心--全身症状，包括畏寒甚至恶寒（肾阳衰微）、神衰欲寐（心主神明） 厥阴/肝--上述症状+战栗（肝主筋）、爪甲青紫 （注意：肝主筋脉，属于相对表浅的部位，表现为寒凝筋脉不通则痛。因此寒邪在厥阴经也不一定是重证--需要看是否有心肾对应的表现） ②第四种为阳虚，阳虚=气虚+寒（注意：多汗者忌姜，失血者忌桂，气短气怯忌保合丸。） 一、温中散寒 （中焦虚寒证） 脾胃的正常生理功能：运化、固摄 中焦脾胃虚寒时对应的表现： 1）运--脾失健运，则 ①纳差 ②腹胀 ③生湿→进一步导致气机不升不降 --不升则泻 --不降则吐 2）化--水谷精微化生不足，清阳之气不足 ①失养 --倦怠乏力（清阳实四肢） --少气懒言（脾不能上输水谷精气至肺，肺失养） --自汗、易感冒（清阳发腠理，清阳不足不能固表） --筋脉失柔、小儿慢惊风（土不荣木：气血不足不能柔肝，肝主筋） ②清阳不升 --头晕目眩（清窍失养） ③中气下陷（和清阳不升是同一问题的另一个方面） --脏器脱垂（西医：韧带张力降低） ④宗气不足 --心悸、胸痹（宗气贯心脉行呼吸，水谷精微不足不能化生宗气） 3）固摄 ①脾不统血（气不摄血） --异常出血，血量多、质稀、色淡（血虚）暗（寒） （eg.月经血色正常应该略偏深红，若为大红则属于血虚） ②不能摄涎 --涎唾多 4）其他 --脘腹冷痛（痛：寒凝气滞，不通则痛）、喜温喜按、脉沉迟 治疗：治病求本--温中、健脾 【1】理中丸/人参汤 --干姜、人参、白术、炙甘草 方歌：理中丸主温中阳，人参甘草术干姜，吐利腹痛阴寒盛，再加附子更扶阳。 方证：脾胃虚寒证、阳虚失血证 症状： 脘腹冷痛、喜温喜按、畏寒肢冷、纳差、舌淡苔白、脉沉细、吐泻 --寒、虚、湿 治疗： ①温中散寒--干姜（君） ②补气健脾--人参、白术、炙甘草 ③祛湿--白术 注意： ①若腹泻严重应尽量避免使用茯苓等药力下行的药物，但若脾虚不能运化水液，水气凌心，则可加茯苓和桂枝。 ②此方和吴茱萸汤相比更侧重于治疗脾虚。 【2】附子理中丸（理中丸附方） --干姜、人参、白术、炙甘草、附子 方证：中焦虚寒证、脾肾阳虚证（相比理中丸更重） 【3】吴茱萸汤 --吴茱萸、人参、大枣、生姜 方歌：吴茱萸汤参枣姜，肝胃虚寒此方良，阳明寒呕少阴利，厥阴头痛亦堪尝。 方证：脾胃虚寒证、肝寒犯胃证、少阴寒水犯胃证 （阳明寒呕、厥阴头痛、少阴吐利） 症状： ①脾胃虚寒--食谷欲呕、胃脘冷痛、舌淡苔白、脉沉迟 ②肝寒犯胃--吞酸嘈杂、巅顶（厥阴）头痛 ③寒水上泛，阳气被郁--吐泻、手足逆冷，烦躁欲死 治疗： ①温补中焦--吴茱萸（入胃肝肾经）、生姜、大枣 ②下暖肝肾--吴茱萸 ③降逆止呕--生姜（相比干姜降逆止呕效果更好）、吴茱萸 ④补气生津--人参 注意： ①用大枣不用甘草：甘草壅滞，易生湿助满 ②吴茱萸可降逆和胃、疏肝、温肾肝胃 ③加人参大枣用于生津，因为吐泻伤津 ④干姜温中散寒，生姜降逆止呕 ⑤相比理中丸，吴茱萸汤更侧重于治胃（中焦虚寒胃气上逆） 【4】小建中汤 --饴糖、白芍、桂枝、生姜、大枣、炙甘草 方歌：小建中汤芍药多，桂枝甘草姜枣和，更加饴糖补中气，虚劳腹痛服之瘥。 方证：五脏六腑气血阴阳俱虚，虚劳腹痛、虚劳心悸、虚劳发热等 其中脾气虚、脾阳虚最重 症状： ①腹痛时痛时止、喜温喜按--脾气、阳虚 ②心悸心烦--心、阴 ③面色无华--肝、血 ④虚劳发热--肾、阴 ⑤口燥咽干--肺、阴 治疗：温中补虚、和中缓急 分析： 饴糖--甘温质润，温中补虚、益阴润燥、缓急止痛（补+温+润+缓） 白芍--酸苦微寒，缓急止痛、敛阴养血 桂枝--温经散寒、助阳 大枣--补脾、养阴 炙甘草--甘温，温中、益气、补虚；甘缓，缓急止痛；+桂枝辛甘化阳，+白芍酸甘化阴；调和药性 注意： ①桂枝白芍用量1：2（白芍与桂枝等量药力在表，倍用白芍可引药力入里，且可缓急止痛） ②五脏俱虚从中治 ③用药较为缓和--五脏、气血阴阳俱虚，若用药力较强的药物极易导致阴阳失衡 ④是甘温除热的代表方 【5】大建中汤（小建中汤附方） -- 蜀椒、干姜、饴糖、人参 方歌：大建中汤建中阳，蜀椒干姜参饴糖，阴盛阳虚腹冷痛，温补中焦止痛强。 方证：中阳虚衰，阴寒内盛、脘腹剧痛 二、回阳救逆 （阳气衰微） 【6】四逆汤 --生附子、干姜、炙甘草 方歌：四逆汤中附草姜，四肢厥冷急煎尝，腹痛吐泻脉沉细，急投此方可回阳。 方证：肾阳衰微证、亡阳证（太阳病误治） 表现：恶寒踡卧、神衰欲寐、脉微欲绝等 治疗： ①回阳救逆--附子、干姜 ②补中--炙甘草 分析： ①生附子--走而不守，通行十二经脉 ②干姜--守而不走，温中散寒 ③甘草 --制约附子毒性 --缓和附子、干姜燥烈之性，护阴 --益气补中，+附子干姜辛甘化阳 --缓和药力，使药物缓和均匀持续地发挥作用 注意： 用于救逆的方剂用药味宜少量宜大--效宏力专 【7】回阳救急汤 --熟附子、干姜、肉桂、陈皮、半夏、麝香、五味子、人参、白术、茯苓、甘草（四君子汤） 方歌：回阳救急用六君，桂附干姜五味寻，加麝三厘或胆汁，三阴寒厥建奇勋。 方证：寒邪直中三阴、真阳衰微证 表现：厥、利、脉微、神衰 治疗： ①回阳救逆--熟附子、肉桂、干姜 ②益气复脉--人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、干姜、五味子 注意： ①其实此方不适合用于急证 ②四君子汤--补气，陈皮半夏--祛痰 ③麝香通利血脉，五味子收敛 ④中病即止（手足温和） ⑤若症状更重，可加猪胆汁（反佐）或凉服，防止拒药不受，且可从阴引阳 三、温经散寒 （寒凝筋脉） 【8】当归四逆汤 --当归、桂枝、白芍、细辛、木通、大枣、炙甘草 方歌：当归四逆桂芍枣，细辛甘草与通草，血虚肝寒四肢厥，养血温经此方饶。 方证：血虚寒凝经脉证 也可治疗荨麻疹（血虚风燥）、冻疮、痛经等 症状：手足厥寒，脉细欲绝（血虚脉细，寒主收引脉细） 治疗： ①温经散寒--桂枝、细辛、木通 ②养血活血--当归、白芍、大枣、炙甘草 注意： ①木通--苦寒，在此方中去性存用，入血分起通经作用 ②《伤寒论》中“木通”写为“通草”--宋代之前“通草”相当于现代的“木通”，“通脱木”相当于现代的“通草” ③木通入血分，通草入气分 ④大枣用量较大，起补血作用 ⑤虽然脉细欲绝，但没有神志异常，所以不是真阳衰微证
--黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣 方歌：黄芪桂枝五物汤，芍药大枣与生姜，营卫俱虚风寒袭，血痹服之功效良。 方证：营卫俱虚血痹证（血虚风袭） 症状：肌肤麻木（血虚失养）、汗出恶风、舌淡、脉微涩而紧 治疗： ①益气固表--黄芪 ②疏散外邪--生姜 ③和营通痹--大枣、白芍 ④温通经脉--桂枝 ⑤调和营卫--白芍、甘草 注意： ①桂枝汤去甘草倍用生姜--去甘草之缓，加生姜之散 ②加黄芪--益气固表 |
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